中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病一、心功能不全（一）病因一一心排出量下降，周圍器官供血不足1、心肌收縮力降低一一缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）；2、前負(fù)荷增加一一心臟瓣膜關(guān)閉不全（如主動脈瓣關(guān)閉不全）;3、后負(fù)荷增加一一如高血壓、主動脈瓣狹窄；右心后負(fù)荷增加一 一阻塞性肺氣腫，左心后負(fù)荷增加一 一回心血量增加；4、嚴(yán)重心律失常一一如快速性心律失常；（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。1、癥狀：勞力性呼吸困難一一最早癥狀，心源性哮喘，咳嗽， 咳痰，咯血；2、體征：兩肺底濕音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心 音亢

2、進(jìn)，交替脈；（三）右心衰以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛，少尿及呼吸 困難；2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+,水腫; 胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水；鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)一一腔靜脈壓升高。(四) 治療1、利尿劑一一小劑量，逐漸加量，急性肺水腫一一首選速尿;充 血性心衰時(shí)不宜用一一甘露醇；2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);3、洋地黃心衰伴快速心室率的房顫；禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見；中毒處理：停藥；快速性心律失常：鉀不低一 一苯妥英鈉；低鉀一 一補(bǔ)鉀；緩慢性心律失

3、常一一阿托品。二、心律失常(一) 快速性心律失常1、室上性心動過速頸動脈按摩能使心率突然減慢表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化。2、早搏(1) 房早：提早出現(xiàn)的P' ;P' R>0. 12;QRS正常;代償期間歇多不 完全；(2) 房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS,其前無相關(guān)P波;QRS形 態(tài)正常;代償間歇多完全；(3) 室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P 波;T波亦異常寬大;代償間歇完全；3、室性心動過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相 反;沒有P波;頻率150-220次/分。是電復(fù)律的絕對適應(yīng)證4、房顫:房顫

4、心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常。（二）緩慢性心律失常1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊，治療：40次/ 分一一阿托品。2、房室傳導(dǎo)阻滯（1）1度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長0.2;（2）11度房阻；I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS岀現(xiàn)；II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏； 治療：異丙腎;阿托品。（3）111度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關(guān) 系;心房率 心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。3、病竇綜

5、合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的.竇緩;發(fā)作時(shí)竇房阻 滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現(xiàn)；治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。三、心臟驟停（一）病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥，左室射血分?jǐn)?shù)低于 30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測因素；（二）治療：首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢；1、除顫和復(fù)律室顫的首選治療措施一一非同步直流電擊除顫；2、藥物利多卡因一一利于心臟保持電的穩(wěn)定性;難治性室速和室顫電擊 后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選一一胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫一一給 予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏一一常用腎上腺素，阿托品；腎上 腺素一一維持穩(wěn)定心電與血流動力學(xué)的首選藥;異丙腎一一治療原發(fā) 性或民除顫后心動

6、過緩。3、復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵一一恢復(fù)有效心律;基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的一一建立人 工循環(huán);心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵一 一腦復(fù)蘇。四、原發(fā)性高血壓血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動來實(shí)現(xiàn)；慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量 的調(diào)節(jié)來完成。（一）病理早期主要變化一一周身小動脈痙攣；持續(xù)多年后，病變最顯著的是一一腎細(xì)小動脈硬化。（二）表現(xiàn)1、原發(fā)性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長期的血壓增高和頑 固的低鉀血癥；2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-疑類固醇17-酮類固醇增高。（三）并發(fā)癥我國高血壓最常見的死亡原因一一腦血管意外，急進(jìn)型高血壓最 常見的死亡原因一一尿毒癥。（四）治

7、療1、急癥一一首選硝普鈉；2、常用藥：利尿劑；B-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;3、應(yīng)用：1）合并心衰一一不宜用3受體阻滯劑；2）輕中度腎功能不全一一用ACEI;3）老年人收縮期高血壓一 一選利尿劑，長效二氫毗唳;4）糖尿病一一用ACEI和a受體阻滯劑；5）心梗后和冠心病一一先B受體阻滯劑和利尿劑；6）高脂血癥一一不用B受體阻滯劑和利尿劑；7）妊娠一一甲基多巴、B受體阻滯劑，不用ACER ARB;8）腦動脈硬化一一用ACEI、CB;9）中年舒張期高血壓一一長效CCB、ACEI、a受體阻滯劑；10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病一一不用B受體阻滯劑；11）痛風(fēng)不用利尿劑；12）心臟傳導(dǎo)阻滯一一

8、不用3受體阻滯劑及非二氫毗噪類CCB。五、冠心病六、心絞痛（一）表現(xiàn)1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。3、變異性心絞痛的主要特征：心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。（二）治療1、硝酸甘油一一降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量；2、心得安一一減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量；3、地爾硫草一一擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供氧；4、鈣通道阻滯劑一一變異型心絞痛的首選藥。七、心肌梗死（一）病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化（二）表現(xiàn)急性心梗早期（24小時(shí)

9、）死因主要是心律失常，心梗最常見心律失常是一一室性期前收縮和室性心動過速；1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、 aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高一前壁心梗;Vl-5出現(xiàn)異常Q 波，ST段抬高一急性間隔心梗;室速、室顫多見于一一廣泛前壁心 梗;111度房室傳導(dǎo)阻滯多見于一一下壁心梗。2、血清檢查AST變化：6-10小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天;LDH變化：6-10小時(shí)開始f , 36-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-14天。（三）溶栓適應(yīng)證;禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄒ唬┎∫騿渭冃远獍戟M窄最常見，咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要 條件。（二）表現(xiàn)

10、1、二尖瓣狹窄癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰;體 征：二尖瓣而容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增 大。2、二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血;體征: 心尖搏動向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱；心尖部III 級以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音;左房左室增大。3、主動脈瓣狹窄癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征；體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期 震顫中；主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。4、主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀：多無癥狀;體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室 增大;心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心;心尖第一 心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張 早期遞減型嘆氣樣雜音;可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。5、聯(lián)合瓣膜病6、并發(fā)癥：心衰一一風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因；心律失 常一 一