省級(jí)眾創(chuàng)空間申報(bào)書

1、附件5：湖北省省級(jí)眾創(chuàng)空間認(rèn)定申請(qǐng)書眾創(chuàng)空間名稱 ： 運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱 ： （蓋章） 運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： （簽字） 聯(lián)系人 ： 聯(lián)系電話 ： 場(chǎng)所地址 ： 湖北省科學(xué)技術(shù)廳 制二O二一年一、眾創(chuàng)空間基本信息眾創(chuàng)空間名稱運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國(guó)有企業(yè) 民營(yíng)企業(yè) 其他主要服務(wù)模式投資促進(jìn)型 培訓(xùn)輔導(dǎo)型 媒體延伸型 專業(yè)服務(wù)型 創(chuàng)客孵化型 其它，請(qǐng)說明：如為專業(yè)服務(wù)型，請(qǐng)說明專業(yè)方向（如互聯(lián)網(wǎng)、新材料、生物醫(yī)藥、新能源等）成立時(shí)間服務(wù)場(chǎng)地面積 平米創(chuàng)業(yè)工位和公共服務(wù)場(chǎng)地面積占比創(chuàng)業(yè)工位或辦公空間 個(gè)公共服務(wù)場(chǎng)地面積占比入駐企業(yè)數(shù)入駐項(xiàng)目數(shù)2020年度新注冊(cè)成立初創(chuàng)或獲得融資在孵企業(yè)數(shù)量

2、（二選一填寫）新注冊(cè)成立初創(chuàng)在孵企業(yè)數(shù)量獲得融資在孵企業(yè)數(shù)量管理團(tuán)隊(duì)人員總數(shù)其中接受創(chuàng)業(yè)服務(wù)能力相關(guān)培訓(xùn)并取得相關(guān)執(zhí)業(yè)證書的人數(shù)2020年組織活動(dòng)次數(shù)簽約合作協(xié)議投融資機(jī)構(gòu)數(shù)量獲得過融資的初創(chuàng)企業(yè)或創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)量是否完整報(bào)送上一年度火炬統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是£ 否眾創(chuàng)空間聯(lián)系方式姓名手機(jī)電子郵件傳真負(fù)責(zé)人聯(lián)系人二、眾創(chuàng)空間建設(shè)情況主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介眾創(chuàng)空間定位、特色和理念服務(wù)模式和內(nèi)容（含導(dǎo)師、培訓(xùn)、路演、沙龍、大賽、資源對(duì)接等）場(chǎng)地和硬件設(shè)施情況投融資服務(wù)情況成功孵化案例三、申報(bào)書附件材料附件包括；1運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件；2場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃協(xié)議；3眾創(chuàng)空間管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件；4入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)名單（包括：名稱、進(jìn)駐時(shí)間、注冊(cè)資金、技術(shù)領(lǐng)域等），以及與其簽署的服務(wù)協(xié)議、營(yíng)業(yè)執(zhí)照；5舉辦的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)服務(wù)活動(dòng)情況的證明材料，包括通知文件、活動(dòng)圖片、新聞報(bào)道等；6創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師聘書，服務(wù)協(xié)議和服務(wù)活動(dòng)記錄等；7設(shè)立天使投資（種子）資金（基金）的相關(guān)證明文件，或與高校院所、投融資機(jī)構(gòu)的合作協(xié)議等；8. 獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料；9管理團(tuán)隊(duì)人員畢業(yè)證書復(fù)印件；培訓(xùn)證書、資格證書等其他能夠證明其培訓(xùn)