2019醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

1、2019 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、 監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保 證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。 凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)， 然而，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。 凡 是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3 術(shù)語和定義3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測 nosocomial infection surveillance 長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定

2、人群中的發(fā)生、分布及其影 響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室， 為醫(yī)院感染的預(yù)防、 控制 和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2 患 者 日 醫(yī) 院 感 染 發(fā) 病 率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度， 指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感 染的頻率，單位住院時間通常用 1000 個患者住院日表示。3.3 全院綜合性監(jiān)測 hospital-wide surveillance 連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其 有關(guān)危險因素的監(jiān)測。3.4 目標(biāo)性監(jiān)測 target survei

3、llance針對高危人群、 高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測， 如重 癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、 手術(shù)部位感染監(jiān)測、 抗菌 藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。3.5 抗菌藥物 antimicrobial agents 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈 滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹 諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥 物和局部使用抗菌藥物等。3.6 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3.7

4、抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use 住院患者抗菌藥物的每日使用量。3.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDC頻數(shù)）number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4 監(jiān)測的管理與要求4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度， 及時診斷醫(yī)院感染病例， 分析 發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素， 采取針對性的預(yù)防與控制措施。 并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測 控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意 識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應(yīng)建立

5、醫(yī)院感染報告制度， 發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng) 報告所在地的縣 （區(qū)） 級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。 報告包括初次報告和訂正 報告, 訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄 A。4.3.1 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時， 應(yīng)于 12h 內(nèi)向所在地的縣級地方人 民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告：a）5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。4.3.2 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時， 應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告 管理工作規(guī)范（試行） 的要求在 2h 內(nèi)進行報告：a）10 例

6、以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.3.3 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的， 還應(yīng)當(dāng)按照 中華人民共和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 的規(guī)定 進行報告。4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃， 如年計劃、 季度計劃等。 監(jiān)測計 劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a）新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院， 應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時 間應(yīng)不少于 2 年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持

7、續(xù)時間應(yīng)連續(xù) 6 個月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。4.6 人員與設(shè)施461人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中， 完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ) 設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。5 監(jiān)測5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法 根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。5.1.1全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。5.1.2 目標(biāo)性監(jiān)測5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護病房（IC

8、U）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附 錄D進行。5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。5.1.2.4 細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄 G 進行。5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥病毒學(xué)、 病理學(xué)和血清學(xué)檢 查結(jié)果。5.3.4 收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原 菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表初次訂正A.1 開始時間： 年_月_日* 至 年_月_日A.2 發(fā)生地

9、點：醫(yī)院（婦幼保健院）病房（病區(qū)）A.3 感染初步診斷： ； *醫(yī)院感染診斷： A.4 可能病原體： ； *醫(yī)院感染病原體： A.5 累計患者數(shù)： 例，*感染患者數(shù)： 例A.6 患者感染預(yù)后情況：痊愈 _例，正在治療 _例，病危_例，死亡_例 A.7 可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、 醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明（）；*傳播途徑： A.8 可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視 者、陪護者、感染源不明。*感染源： A.9 感染患者主要相同臨床癥狀： A.10 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測結(jié)果： A.11 感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光

10、、CT MR、B超）： A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血 清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表 現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：報告單位：填表人：報告日期:聯(lián)系人電話（手機）：詳細通訊地址與郵政編碼:填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標(biāo)明并逐項填寫，帶 *號的內(nèi)容供訂 正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚憽８戒汢（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測B.1監(jiān)測對象 住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi) 的患

11、者）和醫(yī)務(wù)人員。B.2監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）B.2.1基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日 期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、 死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。B.2.2醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、 加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插 管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗 腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病 原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。B.2.3監(jiān)測月份

12、患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)， 按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院 患者住院日總數(shù)。B.3監(jiān)測方法 宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的 醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。B.3.1各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度， 臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。B.3.2各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、 切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。B.3.3專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。B.3.4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信 息。B.4資料分析B.4.1醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次