化療導(dǎo)致骨髓抑制的護(hù)理-丁雨紅

1、化療導(dǎo)致的骨髓抑制的化療導(dǎo)致的骨髓抑制的治療和護(hù)理治療和護(hù)理內(nèi)容化療導(dǎo)致的骨髓抑制（Chemotherapy-induced myelosuppression)n定義與分級(jí)n特征與規(guī)律n對(duì)患者有何種危害n對(duì)化療有何種影響n高發(fā)于何種藥物、方案、病人n整套處理措施n常用藥物的作用機(jī)制，用法，療效，不良反應(yīng)n護(hù)理概述骨髓抑制是最常見(jiàn)的化療劑量限制性毒性，僅少數(shù)藥物沒(méi)有或少有骨髓抑制，如BLM、左旋門冬酰胺酶、VCRn化療藥物干擾細(xì)胞增殖n血細(xì)胞的半壽期短 白細(xì)胞（4-6小時(shí)） 紅細(xì)胞（120天） 血小板（5-7天）概述n定義：化療導(dǎo)致骨髓造血能力下降，使外周血血細(xì)胞或其產(chǎn)物數(shù)量低于正常參考值。n最

2、初常表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞缺少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白降低。n靶向治療藥物也可引起粒細(xì)胞減少，舒尼替尼/級(jí)的發(fā)生率約12%，索拉非尼為5%。概述分級(jí)（NCI-CTC 3.0)正常值I 級(jí)II 級(jí)III 級(jí)IV 級(jí)白細(xì)胞（109/L)4-103.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0中性粒（109/L)3.81.5-2.01.0-1.40.5-0.90.5血紅蛋白（g/L)110-160100-11080-9965-7965血小板（109/L)100-30075-9950-7425-4925概述n不同藥物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢復(fù)。n用藥前有肝病、脾亢、既往放

3、化療史發(fā)生骨髓抑制的高危因素。n可使化療劑量減少，或無(wú)法耐受化療。n可因此出現(xiàn)感染、出血，生活質(zhì)量下降，甚至死亡。白細(xì)胞減少白細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞 最早以及最常見(jiàn)的下降組分 淋巴細(xì)胞 稍晚下降 單核細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞 嗜堿細(xì)胞粒細(xì)胞缺少中性粒細(xì)胞下降易致感染，與其下降程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)nANC1.0*109/L，感染發(fā)生率呈比例升高nANC0.5*109/L，包括78%的敗血癥和90%的播散性真菌感染nANC0.1*109/L，持續(xù)3周所有患者感染，持續(xù)6周嚴(yán)重感染，死亡率達(dá)80%粒細(xì)胞缺少2個(gè)療程的3周方案粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱中性粒細(xì)胞缺少性發(fā)熱（FN）：n發(fā)熱（38.3oC 1次， 或38.0oC

4、 1小時(shí)）n中性粒細(xì)胞缺少（0.5*109/L）其中有50%經(jīng)臨床證實(shí)存在感染，但只有20-25%經(jīng)病原學(xué)判定為感染處理措施n預(yù)防性處理 一級(jí)預(yù)防：具有FN高危因素患者在化療后給予預(yù)防措施 二級(jí)預(yù)防：化療后曾出現(xiàn)粒細(xì)胞缺少患者在此后的化療中給予預(yù)防性措施 n治療性處理 已出現(xiàn)粒細(xì)胞缺少患者給予治療性措施處理措施刺激造血：集落刺激因子選擇性地作用于粒系造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖分化，可增加粒系終末分化細(xì)胞的數(shù)目與功能nG-CSF：粒細(xì)胞集落刺激因子nGM-CSF：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子對(duì)因處理本程化療藥物調(diào)整I度：可在監(jiān)測(cè)血象條件下繼續(xù)化療II度及以上：暫停化療，待恢復(fù)至I度以下可繼續(xù)本程化療

5、IV度或發(fā)熱性粒細(xì)胞缺少：停止化療護(hù)理n飲食：高蛋白、高熱量、豐富維生素n根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，并觀察病人有無(wú)發(fā)熱、出血等情況。n密切監(jiān)測(cè)患者的體溫q遵醫(yī)囑紫外線消毒病房q囑患者多臥床休息，不去公共場(chǎng)所，減少探視，注意飲食衛(wèi)生等q白細(xì)胞1109/L，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需采用保護(hù)性隔離措施：如使用層流床 貧血貧血分級(jí)（NCI-CTC 3.0)IIIIIIIV血紅蛋白（g/L)100-11080-9965-797g/L（Hct21%）以提高攜氧能力，改善生活質(zhì)量輸血n在EPO上市之前，輸注紅細(xì)胞是對(duì)貧血病人唯一有效的治療方法n優(yōu)點(diǎn)：能迅速緩解癥狀。而且約有30-40%的腫瘤病

6、人用促紅細(xì)胞生成藥物治療無(wú)效，這些病人應(yīng)該用紅細(xì)胞輸注糾正貧血n缺點(diǎn)：輸血后Hb呈短期升高，幾周后還需要再輸血，造成Hb水平的波動(dòng)，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)生活質(zhì)量的下降和貧血癥狀；約10%的病人出現(xiàn)發(fā)熱等輸血反應(yīng)促紅細(xì)胞生成素n起始劑量：150 IU/kg tiw （或40,000 IU qw ）n8周后若療效欠佳，可增至200 IU/kgnHct40%時(shí)，下調(diào)劑量直到Hct降至36%n治療后2周內(nèi)Hct增加4%，亦應(yīng)減量（以 25%計(jì)）n血清紅細(xì)胞生成素200mu/ml時(shí)，不推薦使用EPO的不良反應(yīng)n過(guò)敏反應(yīng)n頭痛、低熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛n惡心、嘔吐、 食欲不振、腹瀉 n肝臟損傷n血壓升高n血液粘度

7、增高，血栓形成（相對(duì)危險(xiǎn)1.55）EPOn優(yōu)點(diǎn)：可以避免紅細(xì)胞輸注的很多危險(xiǎn)和缺點(diǎn)。有臨床研究證實(shí)，使用EPO能夠改善生活質(zhì)量和功能能力n缺點(diǎn)：達(dá)到Hb水平改善所需的時(shí)間長(zhǎng)，而且并非所有病人均對(duì)治療有效護(hù)理n心理護(hù)理：貧血時(shí)臟器功能損傷導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，會(huì)出現(xiàn)疲乏、壓抑、失眠等癥狀，所以要多與患者溝通，告知在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，貧血的癥狀被糾正后，癥狀可改善，患者要對(duì)治療充滿信心。n當(dāng)患者會(huì)自覺(jué)疲乏、應(yīng)多休息，必要時(shí)可給予吸氧。n注意安全，防止頭暈發(fā)生跌倒。血小板減少血小板減少n多見(jiàn)于亞硝脲類、健擇等藥物n脾亢、曾行放化療或放射性核素內(nèi)照射者高危n導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，化療劑量下降或無(wú)法繼續(xù)，甚至死亡

8、血小板減少分級(jí)（NCI-CTC 3.0)IIIIIIIV血小板（109/L)75-9950-7425-4925治療1）對(duì)因處理: 暫停化療或化療減量2）刺激造血：IL-11、TPO3）預(yù)防出血：輸注血小板、減少創(chuàng)傷性出血機(jī)會(huì)刺激造血nIL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化nTPO（血小板生成素）：是刺激巨核細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對(duì)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用 IL-11的應(yīng)用n預(yù)防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后24-48小時(shí)開(kāi)始n治療性：血小板減少時(shí)n劑量：IL-11 50g/kg sc qdn停藥指針：應(yīng)用7-14天，

9、或計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)及時(shí)停藥IL-11的不良反應(yīng)n心慌、心悸，有心衰、房顫、房撲病史的患者慎用n血管滲漏綜合征： 結(jié)膜充血， 胸腹腔積液、 下肢浮腫、 體重增加 TPO的應(yīng)用n預(yù)防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后6-24小時(shí)開(kāi)始n治療性：III-IV度血小板減少n劑量：TPO 300 U/kg sc qdn停藥指針：應(yīng)用7-14天，或計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，或升高 50*109/L時(shí)及時(shí)停藥TPO的不良反應(yīng)n發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、頭痛頭暈、血壓升高等n可造成血小板過(guò)度升高，應(yīng)密切隨訪血象，及時(shí)停藥n嚴(yán)重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、或嚴(yán)重感染者慎用預(yù)防出血n輸注血小板的適應(yīng)癥：PLT5*

10、109/LPLT10*109/L，伴發(fā)熱或出血癥狀n輸注新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子預(yù)防出血n防止出血，盡量減少創(chuàng)傷性操作，必要時(shí)可用藥物推遲經(jīng)期n避免使用具有抗凝作用的藥物n預(yù)防性應(yīng)用止血藥護(hù)理q嚴(yán)密觀察病情變化，觀察有無(wú)出血情況q協(xié)助生活護(hù)理q避免碰撞、受傷，防止皮下出血，避免用力擤鼻、刷牙、剃須q避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等q拔針后增加按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不宜過(guò)緊，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)q一旦病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識(shí)喪失等癥狀，且血壓突然升高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生附：輸注紅細(xì)胞n懸浮紅細(xì)胞：由全血中盡量移除血漿后的濃縮，再適量

11、添加紅細(xì)胞保存液。n洗滌紅細(xì)胞：全血離心分離出血漿，用生理鹽水反復(fù)洗滌濃集紅細(xì)胞，去除98%以上的白細(xì)胞、血小板及鉀、氨、等輸注紅細(xì)胞注意事項(xiàng)n按輸血一般常規(guī)。按輸血一般常規(guī)。n血庫(kù)取血后放置血庫(kù)取血后放置3030分鐘才能輸注，常溫下不超過(guò)分鐘才能輸注，常溫下不超過(guò)4 4小小時(shí)。時(shí)。n防堵塞，輸血前可反復(fù)輕輕將血袋顛倒數(shù)次，碰到堵防堵塞，輸血前可反復(fù)輕輕將血袋顛倒數(shù)次，碰到堵塞切不可強(qiáng)行擠壓，以防止血栓進(jìn)入血管。塞切不可強(qiáng)行擠壓，以防止血栓進(jìn)入血管。n輸注時(shí)墨菲氏管取輸注時(shí)墨菲氏管取2/32/3，減少紅細(xì)胞滴下的落差，防，減少紅細(xì)胞滴下的落差，防止沖擊力過(guò)大引起溶血。止沖擊力過(guò)大引起溶血。n控制輸血速度，不宜過(guò)快，但當(dāng)病人大出血時(shí)，可加控制輸血速度，不宜過(guò)快，但當(dāng)病人大出血時(shí)，可加壓輸注。壓輸注。輸血小板注意事項(xiàng)n按輸血一般常規(guī)。n取血后盡早輸注，輸注前輕搖血袋。n血小板最佳儲(chǔ)藏溫度22c,