三證合一申請表

1、公司登記（備案）申請書注： 請仔細(xì)閱讀本申請書填寫說明 ，按要求填寫?；拘畔⒚Q名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號 / 注冊號 / 統(tǒng)一 社會信用代碼住所生產(chǎn)經(jīng)營地聯(lián)系電話郵政編碼設(shè)立法定代表人 姓名職務(wù)董事長 執(zhí)行董事 經(jīng)理注冊資本萬元公司類型設(shè)立方式（股份公司填寫）發(fā)起設(shè)立 募集設(shè)立經(jīng)營范圍經(jīng)營期限 年 長期申請執(zhí)照副本數(shù)量1 個變更變更項目原登記內(nèi)容申請變更登記內(nèi)容備案分公司 增設(shè)注銷名稱注冊號 / 統(tǒng)一 社會信用代碼登記機關(guān)登記日期清算組成員負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話其他董事 監(jiān)事 經(jīng)理 章程 章程修正案 財務(wù)負(fù)責(zé)人 聯(lián)絡(luò)員申請人聲明本公司依照公司法 、公司登記管理條例相關(guān)規(guī)定申請登記、備案，提交材料真實 有效。

2、通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機關(guān)報送、向社會公示的企業(yè)信息為本 企業(yè)提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。法定代表人簽字：（清算組負(fù)責(zé)人）簽字： 公司蓋章年月日指定代表或者共同委托代理人授權(quán)委托書申請人：指定代表或者委托代理人 ：委托事項及權(quán)限 ：1、辦理（企業(yè)名稱）的名稱預(yù)先核準(zhǔn) 設(shè)立 變更 注銷 備案 撤銷變更登記股權(quán)出質(zhì)（設(shè)立變更 注銷 撤銷）其他手續(xù)。2、同意 不同意核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；3、同意 不同意修改企業(yè)自備文件的錯誤；4、同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；5、同意 不同意領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。指定或者委托的有效期限： 自 年 月 日至 年 月 日指

3、定代表或委托代理人或者經(jīng)辦人信息簽 字：固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件粘貼處）申請人簽字或蓋章）法定代表人信息姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）法定代表人簽字： 年 月 日董事、監(jiān)事、經(jīng)理信息姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號碼 身份證件復(fù)印件粘貼處）姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號碼 _ _身份證件復(fù)印件粘貼處）姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號碼 身份證件復(fù)印件粘貼處）股東（發(fā)起人）出資情況股東（發(fā)起人） 名稱 或姓名證件類型證件號碼出資時間出資方式認(rèn)繳出資額（萬元）出資比例財務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓名固定電話移

4、動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）聯(lián)絡(luò)員信息姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。住所（經(jīng)營場所）使用承諾書名稱住所（經(jīng)營場所）根據(jù)廣西住所和經(jīng)營場所登記管理辦法作出如下承諾：1、申請人承諾，所提交的證明材料和有關(guān)附件真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一 致，并對因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2、申請人對企

5、業(yè)經(jīng)營場所已依法取得使用權(quán)，該經(jīng)營場所住所（經(jīng)營場所）不屬于非 法建筑房屋、危險建筑房屋、被依法征收即將實施拆除的房屋或法律法規(guī)規(guī)定不得用于住所 （經(jīng)營場所）的其他建筑。3、申請人承諾，在經(jīng)營場所不從事危及國家安全、存在嚴(yán)重安全隱患、影響人民身體 健康、對環(huán)境造成污染以及國家法律法規(guī)規(guī)定企業(yè)和個人不得開展的生產(chǎn)經(jīng)營活動。4 、法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)方可在經(jīng)營場所從事相關(guān)經(jīng)營活動的，申請人 承諾，取得許可證或批準(zhǔn)文件后再開展相關(guān)經(jīng)營活動。5、登記機關(guān)認(rèn)為需要說明的事項申請人（蓋章或者簽字）：年月日說明：按照廣西企業(yè)住所和經(jīng)營場所登記管理辦法第提交住所和經(jīng)營場所登記的合法使用的書面承諾。

6、4 條第四項的規(guī)定，住所和經(jīng)營場所登記均須住所（經(jīng)營場所）登記表名稱住所（經(jīng)營場所）根據(jù)廣西壯族自治區(qū)企業(yè)住所和經(jīng)營場所登記管理辦法第八條、第九條的規(guī)定，本企業(yè)（公司）、個體工商戶將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房，作出如下承諾： 一、知悉中華人民共和國物權(quán)法的相關(guān)規(guī)定；二、符合法律、法規(guī)的規(guī)定；三、遵守小區(qū)管理規(guī)約；四、不從事存在安全隱患和消防隱患、 產(chǎn)生聲光污染和油煙污染以及影響小區(qū)生活環(huán)境、 治安管理的生產(chǎn)經(jīng)營活動；五、已經(jīng)征得有利害關(guān)系的業(yè)主同意。申請人（蓋章或者簽字）：年 月 日注： 1. 企業(yè)的住所和經(jīng)營場所登記時，涉及將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房的，填寫此表。2. 企業(yè)（公司）設(shè)立登記時，申請人為股東（出資人） 。