最新王曉彬精索靜脈曲張PPT文檔

1、定義定義 精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocele，vc） 是指精索靜脈回是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴(kuò)張及迂曲。伸長、擴(kuò)張及迂曲。發(fā)病率發(fā)病率 在男性人群中發(fā)病率為在男性人群中發(fā)病率為15-20%15-20% 在不育男子中可達(dá)在不育男子中可達(dá)25%25%40%40% 進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重 單獨(dú)右側(cè)精索靜脈曲張單獨(dú)右側(cè)精索靜脈曲張1%-2%1%-2% 雙側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為雙側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為20%20% 左側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為左側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為80%80%綱要綱要 精索血管的解剖結(jié)構(gòu)精

2、索血管的解剖結(jié)構(gòu) 精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張發(fā)病原因 精索靜脈曲張引起男性不育的原因及機(jī)制精索靜脈曲張引起男性不育的原因及機(jī)制 精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張的診斷 精索靜脈曲張的治療策略精索靜脈曲張的治療策略解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)-動脈血供圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)-動脈血供動脈主要為動脈主要為3 3條：條： 睪丸動脈睪丸動脈（精索內(nèi)動脈），來源于腹主動脈（精索內(nèi)動脈），來源于腹主動脈 提睪肌動脈提睪肌動脈（精索外動脈），來源于腹壁下動脈（精索外動脈），來源于腹壁下動脈 輸精管動脈輸精管動脈，來源于膀胱上動脈，來源于膀胱上動脈解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)

3、-靜脈分組 后組：后組：提睪肌靜脈提睪肌靜脈腹壁下靜脈腹壁下靜脈髂髂 外靜脈外靜脈 中組：中組：輸精管靜脈輸精管靜脈膀胱上靜脈膀胱上靜脈髂髂 內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈 前組：前組：精索內(nèi)靜脈精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜：睪丸、附睪的靜 脈主要通過精索蔓狀靜脈叢脈主要通過精索蔓狀靜脈叢 回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi) 合并為合并為24條靜脈，穿過內(nèi)條靜脈，穿過內(nèi) 環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，環(huán)至腹膜后合成一條靜脈， 稱為精索內(nèi)靜脈稱為精索內(nèi)靜脈左側(cè)精索內(nèi)靜脈直角左側(cè)精索內(nèi)靜脈直角左腎靜脈左腎靜脈 右側(cè)精索內(nèi)靜脈銳角右側(cè)精索內(nèi)靜脈銳角下腔靜脈下腔靜脈精索外靜脈精索腹股溝管外環(huán)圖片引自第九版坎貝爾泌

4、尿外科學(xué)圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)-靜脈分組精索靜脈起自睪丸和附睪，全程分3段： 陰囊段、腹股溝段、腹膜后段。精索靜脈分為3組： 精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、輸精管靜脈三組靜脈在腹股溝管中段以下水平相互交通、盤曲，形成精索蔓狀靜脈叢。解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)-靜脈回流途徑精索內(nèi)靜脈：精索內(nèi)靜脈：于腹膜后上行匯為于腹膜后上行匯為1 1條后，左側(cè)注入條后，左側(cè)注入左腎靜左腎靜 脈脈，右側(cè)注入，右側(cè)注入下腔靜脈或右腎靜脈下腔靜脈或右腎靜脈，在臨，在臨l2l2 平面以上有平面以上有5555的人雙側(cè)精索靜脈間有交通的人雙側(cè)精索靜脈間有交通 支。最終流入支。最終流入下腔靜脈下腔靜脈精索外靜脈：精索

5、外靜脈：在腹股溝管在腹股溝管淺環(huán)淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁淺、腹附近軟組織內(nèi)與腹壁淺、腹 壁下靜脈、陰部內(nèi)靜脈；陰部外淺靜脈及旋壁下靜脈、陰部內(nèi)靜脈；陰部外淺靜脈及旋 髂淺靜脈間有廣泛的吻合支，流入髂淺靜脈間有廣泛的吻合支，流入髂外靜髂外靜 脈脈，注入，注入下腔靜脈下腔靜脈輸精管靜脈：輸精管靜脈：沿輸精管走行進(jìn)入沿輸精管走行進(jìn)入膀胱靜脈叢膀胱靜脈叢，匯入，匯入髂內(nèi)靜髂內(nèi)靜 脈脈，注入，注入下腔靜脈下腔靜脈精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張發(fā)病原因1 1 瓣膜功能障礙瓣膜功能障礙正常靜脈瓣膜正常靜脈瓣膜vc狀態(tài)下靜脈瓣?duì)顟B(tài)狀態(tài)下靜脈瓣?duì)顟B(tài)精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張發(fā)病原因2 2 精索靜脈回流受阻

6、精索靜脈回流受阻, , 破壞瓣膜功能，造成返流破壞瓣膜功能，造成返流不良習(xí)慣、特殊工作、不良習(xí)慣、特殊工作、一些疾病繼發(fā)引起：一些疾病繼發(fā)引起：如長久站立，增加腹如長久站立，增加腹壓，睪丸炎、附睪炎、壓，睪丸炎、附睪炎、腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起繼發(fā)性精靜脈可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張索靜脈曲張精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張發(fā)病原因3 3 靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱 在手術(shù)過程中我們往往能看到嚴(yán)重的精索靜脈在手術(shù)過程中我們往往能看到嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者，提睪肌非常薄弱。血管周圍的脂肪組曲張患者，提睪肌非常薄弱

7、。血管周圍的脂肪組織較多，結(jié)締組織較少。織較多，結(jié)締組織較少。精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張發(fā)病原因 在上述發(fā)病原因中在上述發(fā)病原因中精索內(nèi)靜脈精索內(nèi)靜脈由于行程較由于行程較長，受到腹腔壓力影響最大，所以是精索長，受到腹腔壓力影響最大，所以是精索靜脈曲張發(fā)病的靜脈曲張發(fā)病的主要影響因素主要影響因素。 由于由于左側(cè)左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長精索靜脈較右側(cè)長810cm，成，成銳角進(jìn)入左腎靜脈，受到乙狀結(jié)腸壓迫，銳角進(jìn)入左腎靜脈，受到乙狀結(jié)腸壓迫，腸系膜下動脈與腹主動脈的腸系膜下動脈與腹主動脈的“胡桃夾胡桃夾”現(xiàn)現(xiàn)象等影響較右側(cè)更易發(fā)病。象等影響較右側(cè)更易發(fā)病。精索靜脈曲張引起男性不育的原因精索靜脈曲張

8、引起男性不育的原因物理原因物理原因：陰囊睪丸溫度升高陰囊睪丸溫度升高化學(xué)原因化學(xué)原因：睪丸睪丸co2co2蓄積、蓄積、5-ht5-ht等毒素反流等毒素反流 性腺激素抑制、缺氧和能量代性腺激素抑制、缺氧和能量代 謝障礙、附睪功能受損、免疫謝障礙、附睪功能受損、免疫 學(xué)、感染。也可能與學(xué)、感染。也可能與nono含量升含量升高、高、 細(xì)胞凋亡過度、精子細(xì)胞凋亡過度、精子dnadna損傷損傷等等 因素有關(guān)因素有關(guān) 精索靜脈曲張引起男性不育的原因精索靜脈曲張引起男性不育的原因總之：總之： 由于精索靜脈曲張導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩由于精索靜脈曲張導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩慢，造成局部溫度升高，增加了血漿內(nèi)代慢，造成局部溫度

9、升高，增加了血漿內(nèi)代謝產(chǎn)物與睪丸內(nèi)組織液的交換，造成了睪謝產(chǎn)物與睪丸內(nèi)組織液的交換，造成了睪丸生精微環(huán)境有所改變。出現(xiàn)產(chǎn)生精子的丸生精微環(huán)境有所改變。出現(xiàn)產(chǎn)生精子的數(shù)量少，質(zhì)量差，畸形率高，甚至可能出數(shù)量少，質(zhì)量差，畸形率高，甚至可能出現(xiàn)無精子表現(xiàn)?，F(xiàn)無精子表現(xiàn)。精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制 一、一、 生精細(xì)胞凋亡異常生精細(xì)胞凋亡異常 二、二、 氧化應(yīng)激反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制一、一、 生精細(xì)胞凋亡異常生精細(xì)胞凋亡異常 1 . 睪丸內(nèi)生精細(xì)胞凋亡增加睪丸內(nèi)生精細(xì)胞凋亡增加 2 . 精液中精子凋亡相關(guān)表型增加，包

10、括精精液中精子凋亡相關(guān)表型增加，包括精 子質(zhì)膜磷脂酰絲氨酸外翻、線粒體功能子質(zhì)膜磷脂酰絲氨酸外翻、線粒體功能 障礙及精子核障礙及精子核dna損傷損傷fertil steril 2009, 91(3): 831-837生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制1 dna合成功能減退、代謝酶的缺乏、細(xì)胞核的不合成功能減退、代謝酶的缺乏、細(xì)胞核的不穩(wěn)定性增加。穩(wěn)定性增加。2 睪丸睪丸/陰囊內(nèi)高溫與生精細(xì)胞凋亡明顯相關(guān)陰囊內(nèi)高溫與生精細(xì)胞凋亡明顯相關(guān),可能可能與冷誘導(dǎo)與冷誘導(dǎo)rna結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白(cold-inducible rnabinding protein, cirp)和熱休克蛋白和

11、熱休克蛋白a2(heat shock proteins a2, hspa2)的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。soc reprod fertil 2007, 63(suppl): 173-186生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制3 fsh和睪酮水平紊亂和睪酮水平紊亂,導(dǎo)致凋亡調(diào)控機(jī)制失調(diào)。導(dǎo)致凋亡調(diào)控機(jī)制失調(diào)。4 睪酮水平降低睪酮水平降低,雌激素和游離性激素結(jié)合球蛋白增雌激素和游離性激素結(jié)合球蛋白增加加,能造成生精阻滯。能造成生精阻滯。5 fsh水平的升高水平的升高,還可導(dǎo)致抗氧化作用的有效性降還可導(dǎo)致抗氧化作用的有效性降低。低。6 血睪屏障的破壞血睪屏障的破壞,導(dǎo)致細(xì)胞因子生

12、成增多導(dǎo)致細(xì)胞因子生成增多,促進(jìn)凋亡。促進(jìn)凋亡。7 附睪上皮的凋亡增加影響附睪分泌功能。附睪上皮的凋亡增加影響附睪分泌功能。frontbiosc,i 2009, 14(1): 3641-3672生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制8 患者間質(zhì)細(xì)胞的血紅素氧合酶同工酶患者間質(zhì)細(xì)胞的血紅素氧合酶同工酶-1(ho-1) 表達(dá)增加表達(dá)增加,導(dǎo)致導(dǎo)致co生成增多生成增多,同時促進(jìn)同時促進(jìn)leydig 細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡。9 精漿中具有對抗凋亡的可溶性精漿中具有對抗凋亡的可溶性fas (sfas)減少而具減少而具有促凋亡作用的有促凋亡作用的fasl增加。增加。10 鎘的毒性作用：靜脈同流阻

13、力增大鎘的毒性作用：靜脈同流阻力增大,睪丸內(nèi)靜睪丸內(nèi)靜 脈壓力增高脈壓力增高,血漿與睪九間質(zhì)組織液交換增加血漿與睪九間質(zhì)組織液交換增加, 血中的鎘隨之進(jìn)入睪丸間質(zhì)。血中的鎘隨之進(jìn)入睪丸間質(zhì)。精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 活性氧活性氧(ros)過度生成和抗氧化機(jī)制缺陷可過度生成和抗氧化機(jī)制缺陷可產(chǎn)生外周軌道上含有未配對電子的不穩(wěn)定自由產(chǎn)生外周軌道上含有未配對電子的不穩(wěn)定自由基如羥自由基、超氧陰離子、氮自由基等?；缌u自由基、超氧陰離子、氮自由基等。 精漿中的精漿中的ros主要來源于胞質(zhì)殘留的畸形主要來源于胞質(zhì)殘留的畸形精子和白細(xì)胞。精子和白細(xì)胞。v

14、c導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制 正常水平的正常水平的ros在精子獲能和頂體反應(yīng)中發(fā)在精子獲能和頂體反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。過量的揮著重要的作用。過量的ros可通過直接氧化損可通過直接氧化損傷精子質(zhì)膜、導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子傷精子質(zhì)膜、導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子dna單鏈和雙單鏈和雙鏈斷裂、破壞鏈斷裂、破壞dna完整性完整性,導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷,引引起不育或發(fā)生胚胎缺陷。起不育或發(fā)生胚胎缺陷。 vc導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可發(fā)生在睪丸、附睪、導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可發(fā)生在睪丸、附睪、精精漿及血漿漿及血漿等部位等部位vc導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制 vc導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制與多種

15、因素有關(guān)。非導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制與多種因素有關(guān)。非常復(fù)雜。常復(fù)雜。 如如il-1、il-6是一種前炎癥因子是一種前炎癥因子,研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)vc患者患者il-1、il-6表達(dá)增加表達(dá)增加,導(dǎo)致導(dǎo)致ros生成增多進(jìn)而通過生成增多進(jìn)而通過炎性反應(yīng)損害睪丸組織。炎性反應(yīng)損害睪丸組織。vc導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制 靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)no水平明顯升高，過多的水平明顯升高，過多的no與超與超氧陰離子反應(yīng)會生成氧化亞硝酸鹽和氧化亞氧陰離子反應(yīng)會生成氧化亞硝酸鹽和氧化亞硝酸硝酸,均為強(qiáng)氧化劑均為強(qiáng)氧化劑;no可造成丙二醛的增加可造成丙二醛的增加,進(jìn)而導(dǎo)致過多的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致過多的脂質(zhì)過

16、氧化反應(yīng)關(guān)于關(guān)于vc與精液質(zhì)量的關(guān)系與精液質(zhì)量的關(guān)系 來自來自who的結(jié)論指出的結(jié)論指出vc與睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能與睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能損害和精子質(zhì)量下降明確相關(guān)損害和精子質(zhì)量下降明確相關(guān) marmar等進(jìn)行了一項(xiàng)設(shè)計(jì)科學(xué)的等進(jìn)行了一項(xiàng)設(shè)計(jì)科學(xué)的meta分析分析研究：手術(shù)后自然懷孕率較未治療或藥物治療組研究：手術(shù)后自然懷孕率較未治療或藥物治療組高高2. 87倍倍。 （ fertility and sterility, 2007, 88(3): 639-648） 另外有較多研究提示另外有較多研究提示vc手術(shù)后對于提高精液手術(shù)后對于提高精液質(zhì)量，提高自然受孕率較非手術(shù)有明顯效果質(zhì)量，提高自然受孕率較非手術(shù)

17、有明顯效果。 （eur urol. 2011;59(3):455-461） 關(guān)于關(guān)于vc與精液質(zhì)量的關(guān)系與精液質(zhì)量的關(guān)系綜上綜上： 我們亦認(rèn)為我們亦認(rèn)為vcvc與精液質(zhì)量下降有確切與精液質(zhì)量下降有確切關(guān)系，對于需要改善精液質(zhì)量并伴有精索關(guān)系，對于需要改善精液質(zhì)量并伴有精索靜脈曲張的患者，我們建議手術(shù)治療靜脈曲張的患者，我們建議手術(shù)治療vcvc。精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張的診斷一一 病史及癥狀病史及癥狀 詳細(xì)詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑詳細(xì)詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時間站立工作等。固性便秘；長時間站立工作等。 癥狀：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累癥狀：

18、陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左時候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左側(cè)多見。站立時患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，側(cè)多見。站立時患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。二二 體格檢查體格檢查 在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。位檢查。 valsalva試驗(yàn)可把精索靜脈曲張分為三級。試驗(yàn)可把精索靜脈曲張分為三級。 （輕度）只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張（輕度

19、）只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張靜脈；靜脈； （中度）無需瓦氏動作時候及可觸及；（中度）無需瓦氏動作時候及可觸及； （重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。 睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對比有無萎縮。睪丸和健側(cè)對比有無萎縮。三三 超聲檢查超聲檢查 若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。 臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑0.2cm，平，平 靜呼吸血液出現(xiàn)返流。靜呼吸血液出現(xiàn)返流。 亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑

20、亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑1. 8 mm, 平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流 而而valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流試驗(yàn)出現(xiàn)返流, 且反流時相且反流時相800 ms。靜息狀態(tài)和做瓦氏動作時精索靜脈的圖像靜息狀態(tài)和做瓦氏動作時精索靜脈的圖像超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑(d )1.8 mm，valsalva試驗(yàn)最大內(nèi)徑試驗(yàn)最大內(nèi)徑(dv)2.0 mm。valsalva試驗(yàn)陽性，即試驗(yàn)陽性，即valsalva試驗(yàn)時彩色及頻譜試驗(yàn)時彩色及頻譜多普勒測及反流信號且反流持續(xù)時間多普勒測及反流信號且反流持續(xù)時間(tr)1 s。同時滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者

21、診斷為精索靜脈曲張。同時滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者診斷為精索靜脈曲張。 實(shí)際工作中普遍存在漏檢 分析原因如下：分析原因如下：（1）體檢不詳細(xì)。環(huán)境溫度高及取精后精索靜脈曲）體檢不詳細(xì)。環(huán)境溫度高及取精后精索靜脈曲 張檢出率較環(huán)境溫度低及取精前高。張檢出率較環(huán)境溫度低及取精前高。（2）彩超檢測多采用患者平臥位，由于未要求做）彩超檢測多采用患者平臥位，由于未要求做 valsalva試驗(yàn)或患者加腹壓不足，出現(xiàn)假陰試驗(yàn)或患者加腹壓不足，出現(xiàn)假陰 性，必要時可站立位檢測。性，必要時可站立位檢測。 所以精索靜脈的檢測應(yīng)強(qiáng)調(diào)溫暖環(huán)境，并反復(fù)所以精索靜脈的檢測應(yīng)強(qiáng)調(diào)溫暖環(huán)境，并反復(fù)細(xì)致檢查，以及配合彩超，多普勒超聲，睪丸測細(xì)致檢查，以及配合彩超，多普勒超聲，睪丸測溫，結(jié)合精液質(zhì)量綜合判定。溫，結(jié)合精液質(zhì)量綜合判定。治療策略治療策略 一一 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 二二 手術(shù)治療手術(shù)治療治療策略治療策略-非