外科腸梗阻病人護(hù)理查房

1、外科腸梗阻病人的護(hù)理查房一、介紹病情及相關(guān)治療（一）一般資料患者鄭洪曦，男， 50 歲，因“腹痛腹瀉、嘔吐3 天”于 2015-11-2 入我院內(nèi) 2 科。因腹部平片示：高位小腸梗阻，于2015-11-3 經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入我科，現(xiàn)已住院10 天。患者此次入院前3 天，因進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)中上腹疼痛，以脹痛為主，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3 次，嘔吐物為黃綠色酸餿腐臭胃內(nèi)容物， 腹瀉 3-5 次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，無(wú)膿血便，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，小便正常，夜休差。經(jīng)治療后，于2015-11-3-20：30 排黃色水樣大便約30ml，偶有惡心，無(wú)嘔吐，腹痛腹脹較前無(wú)明顯緩解。于2015-11-5 訴腹痛腹

2、脹較前緩解，無(wú)惡心嘔吐。于 2015-11-7-9:00 拔除胃管，拔管后未訴特殊不適?，F(xiàn)患者暫禁食，未訴腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，肛門(mén)已排氣排便。醫(yī)囑予繼續(xù) 抑酸護(hù)胃、抗炎抗?jié)B出、 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)、 酸堿平衡、對(duì)癥支持等治療。（二）入院查體入院查體： T：36.0 P：118 次/ 分 R：22 次/ 分 BP：125/75mmHg 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率118 次/ 分，律齊 ,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃形、腸形，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征1/12（），麥?zhǔn)险鳎?-），移動(dòng)性濁音（ -），腸鳴音減弱。

3、雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，雙下肢無(wú)水腫。舌紅，苔白膩，脈滑。（三）既往史半年前有“左手骨折”外傷史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核、傷寒” 等傳染病史； 否認(rèn)“手術(shù)” 史，否認(rèn)“精神疾患、輸血”史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。（四）輔助檢查： 入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示：N%：70.8%，c-反應(yīng)蛋白： 86mg/l，肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、淀粉酶示：總膽紅素： 30.2umol/l ，直接膽紅素： 11.8umol/l ，GLU：11.44mmol/l, 甘油三脂：2.69mmol/l, 總膽固醇： 5.82mmol/l ，尿素：9.73

4、umol/l ，肌酐：150.8umol/l ，胸片未見(jiàn)異常，腹部平片示：高位小腸梗阻。于 2015-11-4復(fù)查 CT示小腸不全梗阻。于 2015-11-5復(fù)查肝腎功正常。于 2015-11-8腹部平片示：梗阻較前明顯好轉(zhuǎn)，中上腹仍可見(jiàn)少許液氣平。（五）中醫(yī)辨證中醫(yī)診斷：腹痛食滯腸胃 西醫(yī)診斷： 1、急性腸梗阻辨病辨證依據(jù)：食滯胃腸證是指由于飲食停滯胃腸， 以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主癥的證候。亦稱食滯胃脘證?；颊咭蝻嬍巢还?jié)，暴飲暴食，或因素體胃氣虛弱，稍有飲食不慎即可成滯。本證以脘腹脹滿疼痛，嘔吐酸腐食臭為審證要點(diǎn)。2/12（六）診療計(jì)劃積極完善相關(guān)檢查， 進(jìn)一步了解病情， 外科護(hù)理常

5、規(guī)， 一級(jí)護(hù)理，禁食、水，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血糖Q4h，予以抗感染、抑酸護(hù)胃、抗炎抗?jié)B出、止痛、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對(duì)癥支持等治療，持續(xù)胃腸減，必要時(shí)手術(shù)治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。二、護(hù)理評(píng)估1、病史：否認(rèn)家族內(nèi)遺傳性疾病病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史。2、生命體征： T：36.0 P：118 次 /分 R：22 次 /分 BP：125/75mmHg3、四診內(nèi)容： 患者神清，精神欠佳；舌紅，苔白膩，脈滑；腹稍脹，未見(jiàn)胃型及腸型， 無(wú)蠕動(dòng)波，中上腹壓痛明顯， 無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，訴中上腹脹滿不適，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3 次，嘔吐物為黃綠色酸腐食臭胃內(nèi)容

6、物，腹瀉3-5 次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，小便正常，大便未解，肛門(mén)排氣正常。4、社會(huì)心理：患者焦慮，對(duì)本病知識(shí)了解甚少。生活能自理，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般。3/12三、護(hù)理診斷1. 疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過(guò)障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。2. 焦慮：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3. 體液不足：與胃腸減壓、嘔吐失液有關(guān)4 舒適的改變：與需長(zhǎng)時(shí)間留置胃管、意外脫管后插管有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡四、護(hù)理措施1.疼痛（ 1） 胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護(hù)理，給與口腔護(hù)理。（ 2）解痙、止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病

7、情而延誤診斷。（ 3）按摩或中藥封包法；若為不全性腸梗阻時(shí)，可適當(dāng)順時(shí)針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用中藥封包法緩解腹痛腹脹。2. 焦慮(1) 醫(yī)護(hù)人員做好入院介紹及健康教育，態(tài)度和藹可親，拉近與患者4/12的距離，建立信任感。（ 2）向病人解釋該病治療的方法及意義，介紹疾病成功案例等幫助其克服恐懼及焦慮心理， 鼓勵(lì)病人及家屬配合治療。3. 體液不足（ 1）保證液體的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施 .要確保液體量的補(bǔ)充，輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的量。（ 2）觀察有無(wú)眼眶凹陷及皮膚彈性差等脫水癥狀，觀察記錄嘔吐次數(shù)、量、及性狀。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4 舒適的

8、改變（ 1）做各項(xiàng)操作前耐心向患者解釋，已取得患者的配合，從而減輕因操作失誤給患者造成痛苦。（ 2）妥善固定胃管，防止因管道脫落反復(fù)插管增加患者不適：如鼻部用工字型膠布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子懸掛于衣扣等；（ 3）取低半臥位，減輕腹肌緊張，利于患者呼吸。根據(jù)舒適度定時(shí)更換臥位。5/12（ 4）口腔護(hù)理：病人多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護(hù)理人員應(yīng)選擇合適的口腔護(hù)理溶液，及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的滋生。5.潛在并發(fā)癥(1).正確記錄 24小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。(2). 遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)。密切 觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)

9、血壓、脈搏、呼吸、神志的化.(3) 遵醫(yī)囑使用抗生素 ,防治感染和毒血癥。五、護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)治療與護(hù)理，患者無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹痛腹脹、肛門(mén)已排氣排便；情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；無(wú)并發(fā)癥、水電解質(zhì)維持在正常水平。六、健康指導(dǎo)1少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物， 避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。2便秘者應(yīng)注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。6/123注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，不吃不潔食物，飯前、便后洗手。保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。4.加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適

10、，及時(shí)就診。七 本病討論記錄（或則是護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)環(huán)節(jié)）1、判斷胃管在胃內(nèi)的方法：(1). 將胃管插入一定深度后， 可用無(wú)菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。(2). 將胃管末端放入盛有涼開(kāi)水或生理鹽水的碗中，看有無(wú)氣泡溢出。（ 3）. 用無(wú)菌注射器注入 1020ml 空氣于胃管內(nèi)，將聽(tīng)診器放在病人上腹部，聽(tīng)有無(wú)氣過(guò)水聲。2、患者嘔吐時(shí)如何護(hù)理？嘔吐是做起或頭偏向一側(cè)， 及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物， 以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量。3、腸梗阻病人何時(shí)進(jìn)食？(1) 腸梗阻時(shí)需禁食，禁食期間通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。7/12(2) 若梗阻解除，

11、 病人開(kāi)始排氣排便， 拔管當(dāng)日可每隔 12 小時(shí)飲水2030ml；第 2 日喝米湯 5080ml，每 2 小時(shí)一次，每日67 次；第 3 日改進(jìn)流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日67 次；第 4 日可增加稀粥； 1 周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56 餐； 2 周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物 （酒、辛辣食物），每日 56 餐，直至完全恢復(fù)。4、如何預(yù)防腸梗阻的發(fā)生？依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防， 可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。 對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育

12、，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔病。 腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者應(yīng)很好的胃腸減壓， 手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。 早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。 腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。八腸梗阻相關(guān)的理論知識(shí)（一 ）腸梗阻定義腸梗阻 (ileus) 系指腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過(guò)和運(yùn)行。當(dāng)腸內(nèi)容物通過(guò)受阻時(shí)，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列8/12癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁血供障礙， 繼而發(fā)生腸壞死，如不積極治療，可導(dǎo)致死亡。腸梗阻是常見(jiàn)的急腹癥之一。（二）腸梗阻的分類1、 按病因分為三類： (1) 機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸

13、壁病變 (2)動(dòng)力性腸梗阻：腸壁本身無(wú)病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂， 致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。 可分為麻痹性和痙攣性兩類。 (3)血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。/2 、按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻： 僅為腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙。3、其他分類 按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢：急性腸梗 :慢性腸梗阻。（三）腸梗阻的臨床表現(xiàn)1、嘔吐腸梗阻的早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液;一般認(rèn)為，梗阻部位越高

14、，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。而低位梗阻和結(jié)腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)遲而少;吐出物可呈糞樣。2、腹痛機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，這是由于要克服梗阻， 腸管蠕9/12動(dòng)加劇所引起的，腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴。如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至成為持續(xù)性腹痛， 可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。3、腹脹梗阻時(shí)因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。 腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時(shí)梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對(duì)稱性腹部膨脹，有時(shí)可在該處捫到擴(kuò)張的腸管。4、肛門(mén)停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后， 病人多不

15、排氣排便。 但有少數(shù)病人在梗阻以下尚殘存糞便和氣體，仍可排出，故不能因此而否定腸梗阻的存在。體檢一般呈急性痛苦面容， 早期生命體征一般變化不大。 晚期可出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn) .（四）腸梗阻的腹部體征1.腹部膨脹絞窄性腸梗阻常有不對(duì)稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。2.腸鳴音 (或腸蠕動(dòng)音 )亢進(jìn)或消失，呈高調(diào)金屬音性質(zhì)3.腸型和蠕動(dòng)波在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動(dòng)波特別明顯。4.腹部壓痛常見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見(jiàn)于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時(shí)。10/125.腹塊 在成團(tuán)蛔蟲(chóng)、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應(yīng)的腹塊 ;在閉袢性腸梗阻，有時(shí)可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段。（五）腸梗阻的輔助檢查1.化驗(yàn) 檢查單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容均可增高，尿比重也增高。查血?dú)夥治龊脱?Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和。腎功能的狀況。如高位梗阻時(shí)，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒； 低位腸梗阻時(shí)， 則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒；當(dāng)有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時(shí)， 血象和血生化測(cè)定指標(biāo)