髖、膝關節(jié)置換術后假體感染的治療

1、髓、膝關節(jié)置換術后假體感染的治療鐘專1韓瑩瑩2張漢陽1董全宇1康春陽2陳高揚1馮乃波1常非 1*姜振德1*（1.吉林大學第二醫(yī)院足踝外科130041）（2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)三科130033）【摘 要】近些年來，世界范圍內(nèi)的關節(jié)置換數(shù)量有顯著的增長，關節(jié)置換 己成為治療骯、膝關節(jié)疾病的最為有效的方案之一，能顯著緩解關節(jié)疼痛，改善 患者關節(jié)功能。而假體感染是關節(jié)置換術后最為嚴重的并發(fā)癥之一1,2,雖然近 年來隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，手術技術的進步，關節(jié)置換術后假體感染的發(fā)牛率獲 得顯箸的下降，但因為治療總量的激增，感染群體的數(shù)量仍居高不下，浪費了大 量的醫(yī)療資源，給國家社會帶來了巨大的負擔

2、。而對于患者木人而言，感染的發(fā) 牛不僅帶來肉體上的傷痛，經(jīng)濟上的巨大負擔，還造成了心里上的傷害。因此, 應及時采取適當?shù)?、有效地治療措施，盡早解決患者的病痛,恢復患者關節(jié)功能。 木文就人工關節(jié)感染的治療方法作一綜述?！娟P鍵詞】人工關節(jié)；感染；治療【中圖分類號1r687.4【文獻標識碼b 【文章編號j1003-5028（2015 ）8-0543-021引言：人工關節(jié)感染是關節(jié)置換術后最為嚴重的并發(fā)癥之一，給患者帶來巨大的痛 苦。人工關節(jié)感染后的治療目標為消滅感染、解除疼痛、防止復發(fā)、恢復關節(jié)功 能2。治療的方法有單純的抗生素治療，保留假體的清創(chuàng)術，一期翻修術，二 期翻修術，關節(jié)切除成形術，關節(jié)融

3、合術，關節(jié)離斷術等3-5o2人工關節(jié)感染的治療2.1保守治療單純的抗生素治療抗生素治療的適用條件5,6：患者拒絕手術治療；患者無法耐受麻醉；患者身體素質(zhì)極差無法耐受手術治 療或者手術治療對于患者而言存在其無法接受的風險；假體的移除在技術上困難 過大；或是對于患者而言沒必要使假體具有功能；感染不嚴重且存在敏感的抗生 素；患者能耐受長期口服抗生素。2.2清創(chuàng)保留假體2.2.1清創(chuàng)保留假體的適用條件1,5,7-12:術后早期尤其是血源性感染的患者（4周）；晚期急性血源性感染的患者； 出現(xiàn)感染癥狀的時間v3周；不存在敗血癥；軟組織條件良好；無竇道；無深部 膿腫；假體未松動；病原菌為非難治性細菌（葡萄球

4、菌或鏈球菌）；能夠耐受具 有對抗細菌生物膜作用的敏感抗生素。2.2.2清創(chuàng)保留假體的必要措施：清創(chuàng)要徹底。術后持續(xù)沖洗：盡可能將致炎因子去除，以減少再感染的 發(fā)生。選用合理的抗生素進行治療。及吋撤除引流管：清創(chuàng)術后的持續(xù)引流 能清除感染因子，減少感染的發(fā)生，并通過引流管增加感染部位的抗生素濃度, 有利于感染的進一步治療。但引流管的存在同時也增加了二次感染的可能性，因 此，及吋拔出引流管對于降低感染的發(fā)生也有重要作用，臨床上常拔出引流管的 時機為：患者體溫正常且軟組織情況良好，引流液清澈且細菌培養(yǎng)陰性12。2.2.3清創(chuàng)保留假體的治療效果byren 13等對美國5年內(nèi)112例使用保留假體的清創(chuàng)術

5、治療人工關節(jié)感染 的患者進行冋顧性分析，平均隨訪2.3年，成功率為81%。vilchez f14等的大于 兩年隨訪時間的一項隊列研究中，針對金黃色葡萄球菌引起的假體感染，使用保 留假體的清創(chuàng)術，則其成功率為75.5% （復發(fā)、再感染和無菌性假體松動均視為 失?。┗?0.5% （僅以復發(fā)視為治療失敗）。2.3 一期翻修一期翻修術，又稱一期假體再置換，即在一次手術過程中，完成原感染假體 的取出及新假體的植入5。一期翻修在歐洲應用較多15,其優(yōu)勢有創(chuàng)傷小，允 許術后更早的活動，有助于關節(jié)功能的恢復，且因只需一次手術，費用相對較少。但一期翻修的復發(fā)率較高，其失敗率為0-14%5o2.3.1 一期翻修的

6、適用條件14,6,7：軟組織覆蓋條件較好；低毒性感染，沒有難治性微生物，對混合到骨水泥內(nèi) 的抗生素敏感；骨溶解與骨缺損較輕，不需要植骨。2.3.2 一期翻修的療效髓關節(jié)假體感染一期翻修的成功率為83%-94%16-19；膝關節(jié)假體感染-期 翻修的成功率為73%-100%20,2102.4二期翻修二期翻修，又稱二期假體再置換，即在一期的清創(chuàng)后，曠置段較長的吋間， 再進行二期假體的再植入。被認為是人工關節(jié)感染治療的金標準5,22,23,尤其 是對于有軟組織破壞和難治性微生物的患者，二期翻修是首選1。二期翻修治 療人工關節(jié)感染在美國更受歡迎15o其優(yōu)勢為感染清除更為徹底，治療的成功 率較高。缺點是手

7、術次數(shù)多，治療周期長，創(chuàng)傷大，給患者帶來較大的痛苦，延 長了患者的住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔。且二期翻修對軟組織和骨組織的 破壞較嚴重，可能導致人的骨缺損。另外，在二期翻修的曠置吋間內(nèi)，可能產(chǎn)生 大量瘢痕，可能發(fā)生關節(jié)囊軟組織的攣縮，亦可能因制動導致失用性骨量丟失， 增加了二期假體再植入的困難，為關節(jié)功能的恢復加大了難度5,22y2.4.1二期翻修的適用條件4,24：患者身體狀況能夠耐受多次手術；感染類型為慢性或亞急性感染；毒力較高 的細菌感染；難治性細菌菌感染；有竇道；有深部膿腫；炎性肉芽組織較多u界 限不清；假體周圍骨缺損較多需要植骨口現(xiàn)存的軟組織及骨量能夠滿足再植手術。2.4.2兩次

8、手術間曠置期的處理6,18：對于二次翻修的患者，在第一次的清創(chuàng)術后的曠置期間內(nèi)，往往使用抗生素 珠、塊等以維持關節(jié)間隙并提供較高的局部抗生素濃度，進一步滅殺清創(chuàng)術后殘 留的細菌。而隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，抗生素珠等逐步演變?yōu)樗毓撬袤w，如 prostalac假體，發(fā)展為假體形狀是因為能夠更好地維持關節(jié)間隙，及關節(jié)周圍 的軟組織張力，為假體的再次植入創(chuàng)造了有力的條件。2.4.3二期假體槓入的吋機1,25：在細菌滅亡的高度可能下，如wbc、crp、esr正常，局部無癥狀，則可以 考慮行二期假體再植入。同吋，還應該在術中行冰凍切片的檢查，如果在至少5 倍的高倍視野下存在大于5個中性粒細胞，則必須進行第二

9、次清創(chuàng)術和骨水泥墊 片的更換。相反，如果如果中性粒細胞數(shù)小于5,則可以進行二期假體再槓入。 二期置換的曠置期通常為2-12個月19o2.4.4二期翻修的成功率二期翻修作為治療關節(jié)置換術后感染的金標準，在清除感染方面，具有非常 高的成功率，根據(jù)多項統(tǒng)計，二期翻修的再感染率為4.9%-12.3%26-30o2.5關節(jié)切除成形術：關節(jié)切除成形術的適用條件4：人工關節(jié)感染且不能行走的患者；患者關 節(jié)骨量有限、軟組織覆蓋差、泛耐藥細菌感染；患者的身體狀況不能承受多次人 的外科手術；或者之前的二期置換手術失敗，對再次手術后復發(fā)感染不能接受。 孫文革等認為，雖然關節(jié)切除成形術對于感染的控制較容易，但是會導致

10、膝關節(jié) 部位僵直，而口導致肢體縮短，會對患者術后的生活產(chǎn)生影響，故較少采用31o2.6關節(jié)融合術與關節(jié)離斷術當關節(jié)置換術后感染持續(xù)存在，并且進一步的修正存在禁忌吋，患者的選擇 將減少為或者行膝關節(jié)上截肢術，或者行關節(jié)融合術。二者中，關節(jié)融合術更容 易被接受32。關節(jié)融合術常被應用于膝關節(jié)置換失敗的患者，且無法進一步翻 修，如感染持續(xù)、頑固的存在；骨與軟組織缺損嚴重；伸膝裝置破壞嚴重33,34。 盡管膝關節(jié)融合術不能反映一個手術或患者的真實的滿意的效果，但是在減輕患 者疼痛方面是成功的35-39,并且能幫助患者恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，并提高患者的 功能和移動性40o而關節(jié)離斷術，則常常作為患者最后的選

11、擇。除非在緊急情 況下，否則在對患者行截肢之前應考慮將患者轉診到更有治療經(jīng)驗的治療中心 。3抗生素的應用：3.1抗生素種類的選擇在不考慮假體植入物類型的情況下，金黃色葡萄球菌引起的感染最為常見， 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的葡萄球菌導致了將近50%的假體關節(jié)感染1,41o 在沒有產(chǎn)生耐藥的情況下，leone sl等推薦以利福平為核心的抗菌治療方案。 利福平是治療由葡萄球菌引起的感染的基石，尤其是有植入物存在的情況下42。 利福平是一種能在骨組織和細菌生物膜內(nèi)部擴散良好的殺菌性抗生素42o在體 外和臨床試驗中，利福平對于附著于假體表面的葡萄球菌敏感性較高43,44,并 且能夠消除靜止期的葡萄球菌

12、5,45,而口利福平口服吸收良好。然而，利福平 耐藥性突變體存在的高風險性要求與其他的抗生素聯(lián)合應用，2009年發(fā)布的法 國指南推薦利福平聯(lián)合治療作為骨科植入物感染的一線藥物42o對于甲氧西林 敏感的金黃色葡萄球菌，利福平氟嗤諾酮類聯(lián)合用藥的研究是最廣泛的，而且 可用的證據(jù)級別是最高的42o醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株經(jīng)常 對氟座諾酮類、卡那霉素、妥布霉素、克林霉素產(chǎn)生耐藥性42o對于多重耐藥 的微生物，我們建議使用其他的對表面附著的、生長遲緩的、能產(chǎn)生細菌生物膜 的微生物有抗菌活性的藥劑，例如糖肽類、二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）、復方新 諾明，在特定的情況下，利奈卩坐胺和達托霉素等也可

13、以被應用1。另外，利福 平等藥物需要對藥物的有效性及毒性進行臨床及實驗室監(jiān)測4。3.2抗生素的應用吋間4：對于葡萄球菌引起的人工關節(jié)感染：2-6周針對敏感菌的靜脈抗菌治療聯(lián)合 利福平300-450mg 2/日口服治療，上述治療結束后后尚需利福平聯(lián)合環(huán)丙沙星 （a- i ）或左氧氟沙星（all） 口服維持治療，tha感染需要治療3個月，tka 感染需要治療6個月1,4o如果因為過敏、毒性、或不能耐受，不能口服利福平， 則建議4-6周針對敏感菌的靜脈抗菌治療。對于其他微生物引起的人工關節(jié)感染：4-6周針對敏感菌的靜脈或口服抗菌 治療。對于截肢術后的患者：如過感染的骨和軟組織被完全切除，而且沒有伴發(fā)

14、的 膿毒血癥及菌血癥，則需要針對敏感菌的抗菌治療2448小吋。如果存在膿毒血 癥及菌血癥，治療周期需要根據(jù)膿毒血癥及菌血癥的情況決定。如果感染的骨 和軟組織不能被完全切除，則需要針對敏感菌進行46周的靜脈或口服抗菌治療。4討論人工關節(jié)感染常常給患者帶來巨人的痛苦，醫(yī)者則應該首先盡量避免關節(jié)置 換術后感染的發(fā)生，把無菌觀念深入到治療的每一步。當感染已經(jīng)發(fā)生吋，應給 與及吋、適當?shù)闹委?，以消滅感染、解除疼痛、防止復發(fā)、恢復關節(jié)功能為治療 目標，嚴格掌握各種治療方法的適應癥，以期達到滿意的治療效果。參考文獻：1 le one s, borrè s, mon forte ad,e

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