骶骨腫瘤切除重建手術(shù)麻醉中的相關(guān)問題探討

1、骶骨腫瘤切除重建手術(shù)麻醉中的相關(guān)問題探討作者：朱秋峰，傅海龍，石學(xué)銀，袁紅斌，徐海濤，何 星穎，李永華，肖建如【摘要】目的對(duì)胝骨腫瘤切除重建手術(shù)麻醉中出現(xiàn)的 各種相關(guān)問題進(jìn)行探討，以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)158例次 慨骨腫瘤切除重建手術(shù)麻醉中出現(xiàn)的相關(guān)情況進(jìn)行回顧性 分析，以此總結(jié)手術(shù)麻醉中應(yīng)當(dāng)注意的問題。結(jié)果158例次 患者術(shù)中出血量150065 00ml，平均3500ml;輸血量1000 60 00ml，平均3300ml;術(shù)中行腫瘤切除時(shí)出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓 下降至60mm hg以下66例，發(fā)生率為，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過敏 反應(yīng)8例，均得到及時(shí)有效處理。術(shù)中采用高容性血液稀釋和 控制性降壓方法與單純使用

2、控制性降壓比較，術(shù)中行腫瘤切 除前者的血紅蛋白與血球壓積均較后者下降，術(shù)后lh行血 液稀釋組的兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組無明顯差異。兩組在手術(shù)方式 及術(shù)中出血量和輸液量均無明顯差異。而術(shù)中輸血量對(duì)照組 較血液稀釋組明顯增加。結(jié)論骶骨腫瘤手術(shù)出血量大，術(shù)中 情況復(fù)雜，采用高容性血液稀釋法及合理地控制性減壓可以 減少術(shù)中出血及輸血量，圍術(shù)期可能出現(xiàn)如過敏反應(yīng)，交感 反射，以及術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)等特殊情況，及時(shí)有效地處 理是關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】腫瘤骨科麻醉危重病altumor： 158c asesappendedabstract : obj ective todis cusstheproblemsrelatedt

3、o anesthesiafo rresectionof sacraltumorsoastoprovide appropriatee xperienceint reatment. methodsatotalof 158casesofre sectionofsac raltumorwere retrospectiv elyanalyzedandtheproblem srelatedtoan esthesiaweresummarized. m ethods blood loss,bloodtransfusionandbloodpressure (bp)declinewererecorded.resu

4、lts comparedwithcontrolgroup,thereweresigni ficantdiffer encesinhemog lobin(hb)and hematocrit(h ct)inthetria lgroupwithhe modilutionan dcontrolledh ypotension (p key words： tumor； orthoped ics； anesthes ia； criticali llness骰骨是脊柱骨腫瘤中較為常見的部位，因其位于腰椎和髂骨之間，血運(yùn)豐富，外科手術(shù)切除時(shí)往往大量出血，危險(xiǎn) 性大。近年來隨著脊柱外科的發(fā)展，在切除腫瘤同時(shí)進(jìn)行腰

5、 慨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建手術(shù)的開展對(duì)麻醉提出了較高要求。我們 對(duì)1998年5月一xx年5月本科實(shí)施的158例骶骨腫瘤切除 重建手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)麻醉中出現(xiàn)的相 關(guān)問題和經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1 一般資料158例次行胝骨腫瘤切除重建手術(shù)的 患者中，男性106例，女性42例，年齡1875歲，平均歲。 腫瘤部位l5s115例，l5s210例，s121例，s1237例， s1331例，s1426例，s1518例。腫瘤病理類型：骨 巨細(xì)胞瘤48例，脊索瘤36例，軟骨肉瘤29例，惡性纖維 組織細(xì)胞瘤19例，惡性淋巴瘤9例，神經(jīng)纖維瘤8例，骨 髓瘤5例，惡性神經(jīng)殼瘤3例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫

6、1例。本組 158例患者術(shù)前id均行數(shù)字減影血管造影檢查，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈 行瘤體血管明膠海綿或鋼圈栓塞以減少術(shù)中出血，8例患者 術(shù)前2周接受局部小劑量放療，照射劑量為2535g y。手 術(shù)方式12:有前后聯(lián)合入路和單純后方入路行腰詆椎腫 瘤廣泛切除、腰椎骨盆tsrh或isola內(nèi)固定重建術(shù)兩種方式 前方入路手術(shù)主要以結(jié)扎腫瘤相關(guān)血管松解瘤體組織粘連 為主，少數(shù)經(jīng)前路直接行盆腔內(nèi)腫瘤切除。后路手術(shù)以腫瘤 切除和內(nèi)固定重建為主。麻醉方法所有患者均以丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨或 羅庫溴銨誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，部分患者加用咪達(dá)唑侖。麻醉維 持：靜脈使用芬太尼、阿曲庫銨或羅庫溴銨，氧化亞氮、異 氟烷或地氟烷吸入。術(shù)

7、中均采用控制性降壓技術(shù)3，將平均 動(dòng)脈壓降至6065mmhg。本組早期56例患者采用全麻常規(guī) 補(bǔ)液方法，根據(jù)出入量補(bǔ)充液體和輸血；后期102例患者手 術(shù)開始采用高容性血液稀釋方法常規(guī)靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉500ml及6%羥乙基淀粉5001000ml，盡可能在術(shù)者準(zhǔn)備手術(shù) 切除腫瘤前使紅細(xì)胞血球壓積維持在26%左右。在手術(shù)切除 腫瘤時(shí)開始輸注紅細(xì)胞懸液和血漿，同時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑，根 據(jù)血壓波動(dòng)調(diào)節(jié)輸液速度或者適當(dāng)減潛麻醉，盡量避免使用 血管活性藥物升壓。如map降至60mmh g以下時(shí)通知術(shù)者暫 停操作，加快輸液后如血壓回升不明顯則適當(dāng)使用升壓藥物 如去氧腎上腺素等，務(wù)必使map升至60mmhg以上再

8、進(jìn)行手 術(shù)。所有患者術(shù)后均進(jìn)入麻醉蘇醒室，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 情況穩(wěn)定后送入病房，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)中監(jiān)測(cè)所有患者均在清醒狀態(tài)下行經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺 置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)頸外靜脈置管輸液 部分患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖s t、脈 搏血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。研究方法回顧158例患者圍術(shù)期相關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn) 室檢查結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為盡量消除臨床混雜因素對(duì) 研究結(jié)果的干擾，同時(shí)使兩組資料術(shù)前情況具有可比性，將 早期56例患者和后期102例患者中各選擇20例和40例腫瘤 體積大小相近的作為主要研究對(duì)象，分成對(duì)照組與血液稀釋 組進(jìn)一步進(jìn)行比較分析。第2期朱秋峰，等統(tǒng)計(jì)

9、學(xué)方法采用軟件包，定量數(shù)據(jù)資料以采用x2檢 驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行單因素分析；p認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)2結(jié)果一般情況158例次患者有72例行前后聯(lián)合入路手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間4h，86例行單純后路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間3h。術(shù)中 出血量15006500ml，平均3500ml;輸血量10006000ml， 平均3300ml;麻醉中情況見表1:術(shù)中行腫瘤切除手術(shù)時(shí)出 現(xiàn)平均動(dòng)脈壓下降至60mmh g以下66例，發(fā)生率為，術(shù)中 發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)8例，均得到及時(shí)有效處理。術(shù)中使用血 液加溫器18例，均為出血量較大患者。術(shù)后隨訪無一例術(shù) 中知曉，術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)22例，經(jīng)對(duì)癥處理后均安返病房。 本組大部分患者術(shù)后23周出院，部分

10、患者出現(xiàn)切口愈合 及其他并發(fā)癥延遲出院。本組無因手術(shù)麻醉直接導(dǎo)致死亡病 例。表1158例患者麻醉中特殊情況采用高容性血液稀釋后對(duì)術(shù)中麻醉控制的影響采用 血液稀釋組與對(duì)照組各20例患者進(jìn)行比較，圍術(shù)期實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo)見表2,其中兩組術(shù)前血紅蛋白與血細(xì)胞比容無明顯差 異，術(shù)中行腫瘤切除術(shù)前血液稀釋組的血紅蛋白與血細(xì)胞比 容均較對(duì)照組下降，術(shù)后lh行血液稀釋組的兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì) 照組無明顯差異。兩組手術(shù)方式及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況見表 3，其中手術(shù)方式及術(shù)中出血量和輸液量兩組無明顯差異。 而術(shù)中輸血量對(duì)照組較血液稀釋組明顯增加。表2兩組圍術(shù)期血紅蛋白和血細(xì)胞比容比較與對(duì)照組比較，p表3兩組手術(shù)方式和血流動(dòng)力學(xué)情

11、 況比較注：切除腫瘤時(shí)map明顯下降指map降至50mmhg以下。 與對(duì)照組比較，p3討論編輯。原發(fā)性骰骨腫瘤占骨腫瘤總數(shù)的1%左右，由于部位深在 四周關(guān)系復(fù)雜，早期不易發(fā)覺，癥狀出現(xiàn)時(shí)腫瘤往往已很大， 有的已經(jīng)破壞明顯，甚至遷延到周圍臟器，粘連嚴(yán)重，手術(shù) 切除時(shí)往往出血量巨大，加之手術(shù)往往需要切除部分胝神經(jīng)4，使用內(nèi)固定和骨水泥重建腰骷關(guān)節(jié)和骨盆穩(wěn)定性，術(shù) 中往往出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，因此，圍術(shù)期評(píng)估以及 術(shù)中良好的麻醉管理對(duì)患者的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。3. 1術(shù)前準(zhǔn)備由于骰骨腫瘤血供豐富，術(shù)前除常規(guī) 的準(zhǔn)備外，通常前一天要求行dsa對(duì)腫瘤相應(yīng)的血供進(jìn)行栓 塞，有研究顯示此法可減少術(shù)中

12、出血5。由于大部分患者 術(shù)前已出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙而長期臥床，一般情況較差，加上 術(shù)中可能大量輸血輸液，因此麻醉前心肺功能的評(píng)價(jià)至關(guān)重 要，除常規(guī)檢查外還需進(jìn)行心臟彩超等特殊檢查，此外，術(shù) 中可能為維持血壓而減淺麻醉，有可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，因此 除常規(guī)藥物外，術(shù)前用藥強(qiáng)烈推薦使用咪達(dá)唑侖，本組患者 使用咪達(dá)唑侖后無一例對(duì)術(shù)中情況有痛苦記憶。3. 2術(shù)中循環(huán)管理術(shù)中常規(guī)開放三路深靜脈，一路外周靜脈，除快速補(bǔ)液外，還可以同時(shí)監(jiān)測(cè)cvp,評(píng)估循環(huán) 容量。根據(jù)手術(shù)方式的不同，前路手術(shù)主要為松解粘連，一 般不安裝內(nèi)固定，也很少對(duì)腫瘤實(shí)施大面積切除，如術(shù)前患 者調(diào)整得當(dāng)，一般不考慮輸血，可以按照手術(shù)時(shí)間和病人情

13、 況適當(dāng)補(bǔ)液。后路手術(shù)前期先安裝內(nèi)固定，根據(jù)術(shù)者的操作 情況，可能會(huì)有一定量的出血，此時(shí)應(yīng)當(dāng)為最后切除腫瘤做 準(zhǔn)備，采用高容性血液稀釋和控制性降壓的方法，在保證重 要臟器有效灌注的前提下，盡量減少術(shù)野出血6，將map 降至6560mmhg左右。有人認(rèn)為控制性降壓可以將ma p降 至50mmhg左右，筆者并不贊同，由于本組均為脊柱外科手 術(shù)，手術(shù)的牽拉刺激，脊髓水腫明顯，如不能維持適當(dāng)?shù)难?壓，尤其是脊髓血液灌注將會(huì)受到重大影響，因此我們的經(jīng) 驗(yàn)在脊柱外科手術(shù)時(shí)map應(yīng)當(dāng)維持在60mmhg以上，避免造 成人為的脊髓損傷。在準(zhǔn)備切除腫瘤前，由于使用高容性血 液稀釋，有條件可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓作為參考，

14、將血球壓積維 持在26%左右，同時(shí)在控制適當(dāng)麻醉深度的情況下使血壓維 持在較低的水平，在術(shù)者快速切除腫瘤時(shí)往往在短時(shí)間會(huì)有 大量出血，此時(shí)開始輸血，通過調(diào)整輸血、輸液速度來維持 血壓，必要時(shí)可適當(dāng)減淺麻醉，如出現(xiàn)短期內(nèi)難以糾正的低 血壓，即map低于60mmhg，應(yīng)當(dāng)通知術(shù)者暫停手術(shù)，待加快 補(bǔ)液速度血壓回升后再進(jìn)行手術(shù)，盡量避免使用血管活性藥 物提升血壓。因血管活性藥物使用后血壓回升，一旦劑量控制不準(zhǔn)可能引起血壓過高，加重創(chuàng)面滲血，失去控制性降壓意義，其次效果只是暫時(shí)性的，如繼續(xù)操作勢(shì)必加重患者容 量不足，因此不到最后盡量不用。本組研究顯示采用控制性 降壓的方法可減少此類手術(shù)術(shù)中出血量，如聯(lián)

15、合使用高容性 血液稀釋法較單純降壓法術(shù)中輸血量明顯減少，同時(shí)術(shù)后血 紅蛋白和血球壓積均較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，如 術(shù)中需要短時(shí)間輸注大量血液，應(yīng)當(dāng)采用血液加溫器，盡量 避免患者體溫劇烈下降，有研究表明術(shù)中低溫影響術(shù)后切口 愈合及感染率增加7，同時(shí)由于短期內(nèi)輸注大量庫血，應(yīng) 酌情補(bǔ)充鈣劑，同時(shí)可以減少輸血引起的過敏反應(yīng)。3. 3術(shù)期常見的情況處理術(shù)中由于切除腫瘤時(shí)可能會(huì)觸及神經(jīng)根，引起一過性交感神經(jīng)反射，血壓升高心率 加快，此時(shí)可不處理或適當(dāng)加深麻醉，一般不推薦使用降壓 藥物，一旦交感反射過后出現(xiàn)低壓，再使用血管活性藥物升 壓就很被動(dòng)；術(shù)中在重建腰骶關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)，使用的骨水泥 通過創(chuàng)面大

16、量的血管殘端入血后，可引起血栓及過敏等毒性 反應(yīng)，此時(shí)患者血壓不可維持得太低，應(yīng)當(dāng)提前預(yù)見并略提 升血壓，避免出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重波動(dòng)。術(shù)中因大量輸血輸 液，加上巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，大量 消耗凝血因子和纖維蛋白原，部分患者手術(shù)后期會(huì)出現(xiàn)血液 不凝現(xiàn)象，此時(shí)主張給予抑肽酶減輕全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)可 以酌情輸注冷沉淀和血小板改善凝血功能。部分患者可能出 現(xiàn)血液過敏反應(yīng)，重者可出現(xiàn)全身蕁麻疹和明顯的血壓下降 但由于手術(shù)的特殊原因必須要輸血，因此就必須在過敏原持 續(xù)存在的情況下進(jìn)行抗過敏治療，小量腎上腺素的使用對(duì)不 能大量使用激素的腫瘤患者不失為較好的方法，既能較為持 久地維持血壓，又

17、能給輸血?jiǎng)?chuàng)造時(shí)間。治療的重點(diǎn)在于早期 判斷早期處理，切勿延誤最佳治療時(shí)間，本組158例患者出 現(xiàn)8例嚴(yán)重過敏反應(yīng)，經(jīng)上述處理均好轉(zhuǎn)，僅1例出現(xiàn)術(shù)后 蘇醒延遲。本組尚有22例患者出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)，我們認(rèn)為可 能與鎮(zhèn)痛藥物使用不夠以及術(shù)中低血壓、導(dǎo)尿管尿路刺激等 因素相關(guān)，如加強(qiáng)術(shù)前宣教，并且輔以針對(duì)性的治療或許能 減輕此類癥狀?？傊竟悄[瘤手術(shù)出血量大，術(shù)中情況復(fù)雜，采用高 容性血液稀釋法及合理地控制性減壓可以減少術(shù)中出血及 輸血量，圍術(shù)期可能出現(xiàn)如凝血功能異常、過敏反應(yīng)、交感 反射，以及術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)等特殊情況，及時(shí)有效地處 理是關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1allenbljr,f ergusonpicto rialguidetothegalvestonl ripevicfixat iontechnique j. contorth op,1983,7:51 -61.2 肖建如，賈連順，陳華江，等.高位骶骨腫瘤切除與重建方式探討j.中華外科雜志，xx，41: 575-57 7.3 安剛，張亞軍.控制性降壓m/安剛，薛富善.現(xiàn)代 麻醉學(xué)技術(shù).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:467.4 stenerb, gunterbergam putationofth esacrumforex tirpationofandtechniquej. spine, 197 8,3 (4):3