早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治柳國(guó)勝PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治柳國(guó)勝早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治柳國(guó)勝第1頁(yè)/共69頁(yè)早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率的早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率的36365 5，早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的3 3倍倍美國(guó)美國(guó)20052005年的早產(chǎn)兒發(fā)生率是年的早產(chǎn)兒發(fā)生率是12.7%12.7%，而，而19901990年只有年只有10.6%10.6%，上升了，上升了20%20%2005年年 中國(guó)中國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)兒發(fā)生率率7.76%GA32W喂養(yǎng)不喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率極耐受的發(fā)生率極高，高，62.4%發(fā)生發(fā)生在出生后在出生后2周內(nèi)周內(nèi)。第2頁(yè)/共69頁(yè)第3頁(yè)/共69頁(yè)第4頁(yè)/共69頁(yè)第5頁(yè)/共69

2、頁(yè)胎 齡喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%第6頁(yè)/共69頁(yè)體 重喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率1000g1500個(gè)2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上數(shù)據(jù)表明，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高，NICU的大部分極低出生體重兒的體重增長(zhǎng)明顯落后于相應(yīng)胎齡出生的新生兒，即發(fā)生宮外生長(zhǎng)延遲。 第7頁(yè)/共69頁(yè)第8頁(yè)/共69頁(yè)第9頁(yè)/共69頁(yè)神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)不成熟不成熟解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)先發(fā)育解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)先發(fā)育消化吸收功能消化吸收功能不成熟不成熟胃腸激素胃腸激素分泌不足分泌不足胃腸道動(dòng)力胃腸道動(dòng)力不足不足早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不成熟喂養(yǎng)不耐受的病因喂養(yǎng)不耐

3、受的病因第10頁(yè)/共69頁(yè)第11頁(yè)/共69頁(yè)第12頁(yè)/共69頁(yè)第13頁(yè)/共69頁(yè)第14頁(yè)/共69頁(yè)第15頁(yè)/共69頁(yè)第16頁(yè)/共69頁(yè)第17頁(yè)/共69頁(yè)第18頁(yè)/共69頁(yè)第19頁(yè)/共69頁(yè)調(diào)節(jié)其他調(diào)節(jié)其他激素釋放激素釋放消化腺的消化腺的分泌和消分泌和消化道運(yùn)動(dòng)化道運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)作用作用胃腸激素胃腸激素由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，與神經(jīng)系統(tǒng)一起共同調(diào)節(jié)消化道的運(yùn)動(dòng)、分泌、和吸收。第20頁(yè)/共69頁(yè)第21頁(yè)/共69頁(yè)19721972年，由年，由SaidSaid和和MuttMutt首先將其從豬小腸中分首先將其從豬小腸中分離出來(lái)離出來(lái) VIP VIP 的發(fā)現(xiàn)和分離的發(fā)現(xiàn)和分離第22頁(yè)/共69頁(yè)VIPVIP在體

4、內(nèi)分布極其廣泛，分布于胃、腸、胰、呼吸道、肺、在體內(nèi)分布極其廣泛，分布于胃、腸、胰、呼吸道、肺、腎上腺、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)腎上腺、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)但以神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道濃度最高。但以神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道濃度最高。 胃胃 底底十二指腸十二指腸食食 管管胰胰 腺腺少量分布少量分布空空 腸腸回回 腸腸直直 腸腸大量分布大量分布第23頁(yè)/共69頁(yè)與垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（與垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）結(jié)構(gòu)很相似）結(jié)構(gòu)很相似 VIPVIP及其受體的及其受體的cDNAcDNA基因已經(jīng)被克隆并表達(dá)基因已經(jīng)被克隆并表達(dá) 4123VIPVIP活性結(jié)構(gòu)和受活

5、性結(jié)構(gòu)和受體體國(guó)際藥理學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)國(guó)際藥理學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)VIPVIP的受體進(jìn)行了的受體進(jìn)行了同一命名，分別同一命名，分別VPAC1VPAC1、VPAC2VPAC2、PAC1PAC1。VIPVIP與與VPAC1VPAC1和和VPAC2VPAC2的親和力較高，而與的親和力較高，而與PAC1PAC1則沒(méi)有明顯的親和力則沒(méi)有明顯的親和力 第24頁(yè)/共69頁(yè)結(jié)腸直腸結(jié)腸直腸肌間神經(jīng)肌間神經(jīng)細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌VIP高滲氯化鈉高滲氯化鈉 食物的機(jī)械性刺激食物的機(jī)械性刺激 副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)使靜脈血中使靜脈血中VIPVIP水平和水平和頜下腺分泌頜下腺分泌液中液中VIPVIP含量含量升高升高 第25頁(yè)/共69頁(yè)4.促進(jìn)胰

6、液素、促進(jìn)胰液素、胰高血糖素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素釋放生長(zhǎng)抑素釋放5.胚胎期促進(jìn)消化胚胎期促進(jìn)消化道上皮生長(zhǎng)，腸道上皮生長(zhǎng)，腸管淋巴組織的發(fā)管淋巴組織的發(fā)育和成熟。育和成熟。1.降低食管下端降低食管下端括約肌壓力；括約肌壓力；2.抑制胃收縮抑制胃收縮 促進(jìn)胃的受容促進(jìn)胃的受容性擴(kuò)張性擴(kuò)張3.抑制水和氨基酸抑制水和氨基酸的吸收，調(diào)節(jié)腸的吸收，調(diào)節(jié)腸道粘膜的滲透性道粘膜的滲透性抑制直腸平滑肌抑制直腸平滑肌的緊張性收縮的緊張性收縮VIP 有營(yíng)養(yǎng)腸道有營(yíng)養(yǎng)腸道 的作用的作用VIP第26頁(yè)/共69頁(yè)第27頁(yè)/共69頁(yè)動(dòng)物試驗(yàn)證動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)小腸粘膜實(shí)小腸粘膜內(nèi)內(nèi)VIPVIP受體受體數(shù)量與場(chǎng)內(nèi)數(shù)量與場(chǎng)內(nèi)攝入

7、奶量呈攝入奶量呈正相關(guān)正相關(guān)VIPVIPVIPVIP喂養(yǎng)不耐受與喂養(yǎng)不耐受與血管活性腸肽血管活性腸肽的關(guān)系的關(guān)系？喂養(yǎng)不耐受的動(dòng)物模型喂養(yǎng)不耐受的動(dòng)物模型早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究第28頁(yè)/共69頁(yè)第29頁(yè)/共69頁(yè)由小腸上皮內(nèi)的是細(xì)胞嗜由小腸上皮內(nèi)的是細(xì)胞嗜鉻產(chǎn)生的，由鉻產(chǎn)生的，由2222個(gè)氨基酸個(gè)氨基酸殘基組成。殘基組成。研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)8-118-11周的小胎兒周的小胎兒已經(jīng)可以檢測(cè)到胃動(dòng)素細(xì)已經(jīng)可以檢測(cè)到胃動(dòng)素細(xì)胞，胞，12-1512-15周胎齡的胎兒胃周胎齡的胎兒胃動(dòng)素的分布與成人是相似動(dòng)素的分布與成人是相似的。的。胃動(dòng)素受體在十二指腸和胃動(dòng)素受體在十二指腸和胃中的

8、腸內(nèi)神經(jīng)、平滑肌胃中的腸內(nèi)神經(jīng)、平滑肌、消化道迷走神經(jīng)末端均、消化道迷走神經(jīng)末端均有較高的濃度。有較高的濃度。胃胃 動(dòng)動(dòng) 素（素（MOT）第30頁(yè)/共69頁(yè)第31頁(yè)/共69頁(yè)促進(jìn)胃蛋白酶促進(jìn)胃蛋白酶和胰液的分泌和胰液的分泌作為中樞神經(jīng)遞質(zhì)作為中樞神經(jīng)遞質(zhì)參與長(zhǎng)期的能量調(diào)節(jié)參與長(zhǎng)期的能量調(diào)節(jié)增加直腸的順應(yīng)性增加直腸的順應(yīng)性增加直腸內(nèi)容積增加直腸內(nèi)容積誘導(dǎo)誘導(dǎo)LESLES的局部的局部緊張性收縮緊張性收縮誘導(dǎo)誘導(dǎo)MMCMMC，促進(jìn)，促進(jìn)胃十二指腸排空胃十二指腸排空誘導(dǎo)膽囊的排空誘導(dǎo)膽囊的排空MOT第32頁(yè)/共69頁(yè)胃動(dòng)素細(xì)胞出胃動(dòng)素細(xì)胞出現(xiàn)在胎齡現(xiàn)在胎齡12121515周的胎兒小腸周的胎兒小腸上皮內(nèi)

9、，分布上皮內(nèi)，分布與成人相似與成人相似隨著胎齡的增隨著胎齡的增大，血漿大，血漿MOTMOT水平逐漸升高水平逐漸升高M(jìn)OTMOT啟動(dòng)啟動(dòng)MMCMMC，其鋒濃度與其鋒濃度與MMCMMC同時(shí)出同時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)MOTMOT水平反水平反映胃腸道內(nèi)分映胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)泌細(xì)胞和神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育水元生長(zhǎng)發(fā)育水平平早產(chǎn)兒血漿早產(chǎn)兒血漿MOTMOT水平與胃腸道發(fā)育成熟的關(guān)系水平與胃腸道發(fā)育成熟的關(guān)系第33頁(yè)/共69頁(yè)了解早產(chǎn)兒生后了解早產(chǎn)兒生后1414天內(nèi)天內(nèi)VIPVIP、MOTMOT水平變化趨勢(shì)水平變化趨勢(shì)探討探討VIP、MOT水平變化與喂養(yǎng)水平變化與喂養(yǎng)不耐受的關(guān)系不耐受的關(guān)系探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)影探討早

10、產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)影響因素響因素第34頁(yè)/共69頁(yè)第35頁(yè)/共69頁(yè)第36頁(yè)/共69頁(yè)分組GA32W32WGA34W34WGA37W喂養(yǎng)不耐受組232010喂養(yǎng)耐受組112127合計(jì)344147喂養(yǎng)不耐受的 發(fā)生率67.6%48.8%37.0%產(chǎn)前因素：其中窒息產(chǎn)前因素：其中窒息3232例，產(chǎn)前使用例，產(chǎn)前使用GCs 54GCs 54例，母體異常例，母體異常 1414例，例，胎膜早破胎膜早破4444例，羊水異常例，羊水異常1818例，臍帶異常例，臍帶異常2828例，剖例，剖 腹產(chǎn)腹產(chǎn)6666例；例；生后因素生后因素: :高膽高膽4747例，圍生期感染例，圍生期感染4747例，貧血例，貧血66

11、66例例 RDS27RDS27例，使用例，使用PS34PS34例，機(jī)械通氣例，機(jī)械通氣1616例例第37頁(yè)/共69頁(yè)第38頁(yè)/共69頁(yè)40新生兒空腹靜脈血放射免疫法測(cè)定血漿放射免疫法測(cè)定血漿VIPVIP、MOTMOT水平水平 研究對(duì)象和方法研究對(duì)象和方法第39頁(yè)/共69頁(yè)sx sx 第40頁(yè)/共69頁(yè)測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F F=20.77=20.77，P P=0.000=0.000）測(cè)量時(shí)間與血漿測(cè)量時(shí)間與血漿VIPVIP水平之間交互效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)水平之間交互效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)（F F=13.89=13.89， P P=0.000=0.000）VIPVIP水平在生后

12、水平在生后1414天內(nèi)呈線性變化（天內(nèi)呈線性變化（F F=23.54=23.54，P P=0.000=0.000）兩組間血漿兩組間血漿VIPVIP水平不同，水平不同，F(xiàn)IFI組低于組低于FTFT組組（F F=71.21=71.21，P P=0.000=0.000） 分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59197.363.2194.830.7204.634.1202.247.6FI組53128.645.5143.532.4165.830.5198.440.8第41頁(yè)/共69頁(yè)d14d7d4d1測(cè)量時(shí)間測(cè)量時(shí)間200180160140120 VIP （pg/ml）FTFIFTFT組和組和FIFI組生后

13、組生后1414天內(nèi)呈線性變化，但變化的幅度和趨勢(shì)天內(nèi)呈線性變化，但變化的幅度和趨勢(shì)不一不一樣樣，F(xiàn)IFI組在每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的血漿組在每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的血漿VIPVIP水平均低于水平均低于FTFT組。組。 第42頁(yè)/共69頁(yè)測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（測(cè)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F F=541.77=541.77，P P=0.000=0.000）測(cè)量時(shí)間與血漿測(cè)量時(shí)間與血漿MOTMOT水平變化趨勢(shì)之間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)水平變化趨勢(shì)之間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（F F=2.14=2.14， P P=0.095=0.095）MOTMOT水平在生后水平在生后1414天內(nèi)呈線性變化（天內(nèi)呈線性變化（F F=819.97

14、=819.97，P P=0.000=0.000）兩組間血漿兩組間血漿MOTMOT水平不同，水平不同，F(xiàn)IFI組低于組低于FTFT組組（F F=43.84=43.84，P P=0.000=0.000） 分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59208.552.2268.062.0337.864.3202.247.6FI組53142.350.1173.446.3267.880.5365.2109.9第43頁(yè)/共69頁(yè)d14d7d4d1測(cè)量時(shí)間測(cè)量時(shí)間400300200100 MOT ( pg/ml)FTFT組組FI組組 FTFT組和組和FIFI組在生后組在生后1414天內(nèi)均呈線性增加，變化的趨勢(shì)相同，但

15、每個(gè)測(cè)量天內(nèi)均呈線性增加，變化的趨勢(shì)相同，但每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的血漿時(shí)間點(diǎn)的血漿MOTMOT水平水平FIFI組均低于組均低于FTFT組。組。 第44頁(yè)/共69頁(yè)胎齡例數(shù)VIPMOTGA32W 34117.725.0143.658.532WGA34W 41135.030.8169.532.934WGA37W 37241.047.9221.052.3v各個(gè)胎齡組間的各個(gè)胎齡組間的VIPVIP水平差別（水平差別（F F=125.95,=125.95, P P0.050.05）均有統(tǒng)計(jì)）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的SNKSNK檢驗(yàn)（檢驗(yàn)（=0.05=0.05

16、水準(zhǔn)水準(zhǔn)），），3 3個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿VIPVIP水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意水平均數(shù)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早產(chǎn)兒血漿義，說(shuō)明早產(chǎn)兒血漿VIPVIP水平隨胎齡的增大而升高。水平隨胎齡的增大而升高。v各個(gè)胎齡組間的空腹血漿各個(gè)胎齡組間的空腹血漿MOTMOT水平差別（水平差別（F F=24.25,=24.25, P P0.050.05）均）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的SNKSNK檢驗(yàn)（檢驗(yàn)（=0.05=0.05水準(zhǔn)），水準(zhǔn)），3 3個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿個(gè)胎齡組每?jī)蓛芍g血漿MOTMOT水平均數(shù)差別均水平均數(shù)差別均有統(tǒng)

17、計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血漿有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血漿MOTMOT水平隨胎齡的增大而升高。水平隨胎齡的增大而升高。 第45頁(yè)/共69頁(yè)胎齡（GA） 例數(shù)喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間 GA32W 2320.113.3 32WGA34W 205.63.7 34WGA37W 104.82.2 第46頁(yè)/共69頁(yè)210.00180.00150.00120.0090.0060.00血漿血漿VIP水平（水平（pg/ml） 403020100 確定系數(shù)（確定系數(shù)（R R） = 0.638= 0.638喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（d d）r r=-0.799=-0.799，P P =0.000 =0.000經(jīng)直線回歸分析

18、認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí)經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí)血漿血漿VIPVIP水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系直線回歸方程為：直線回歸方程為：Y=33.56Y=33.560.180 x0.180 x，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。第47頁(yè)/共69頁(yè)200.00150.00100.0050.00302520151050確定相關(guān)系數(shù)（確定相關(guān)系數(shù)（R R） = 0.834= 0.834血漿血漿MOTMOT水平（水平（pg/ml)pg/ml)喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間（d d） r r= =0.9130.913，P P =0.000 =0.

19、000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí)經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí) 血漿血漿MOTMOT水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系水平與喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時(shí)間呈負(fù)的直線關(guān)系 直線回歸方程為：直線回歸方程為：Y=36.31Y=36.310.191X0.191X，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。，該方程用于預(yù)測(cè)效果好。第48頁(yè)/共69頁(yè)日齡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量ml/kg .dVIP (pg/ml) r Pd118.611.5163.965.50.670.000d455.834.6169.940.60.450.000d7100.341.6185.741.50.200.035d14154.444.6200.344.30.180.

20、057 不同日齡早產(chǎn)兒生后第不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-71-7天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨VIPVIP水平增加而增大且呈直線水平增加而增大且呈直線趨勢(shì)。（趨勢(shì)。（PersonPerson相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù)r r0,0, P P0.050.05）認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與）認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與VIPVIP水平呈水平呈正的直線相關(guān)。正的直線相關(guān)。7-147-14天天VIPVIP水平則與腸內(nèi)喂養(yǎng)量呈負(fù)相關(guān)（水平則與腸內(nèi)喂養(yǎng)量呈負(fù)相關(guān)（r r= =0.1810.181,P,P 0.050.05）, ,尚不能認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尚不能認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第49頁(yè)/共69頁(yè)日齡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量ml/kg.dMO

21、T (pg/ml) r Pd118.611.5176.360.80.490.000d455.834.6222.072.40.470.000d7100.341.6303.580.70.450.000d14154.444.6407.4111.80.450.000不同日齡早產(chǎn)兒生后第不同日齡早產(chǎn)兒生后第1-141-14天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨MOTMOT水平增加而水平增加而增大且呈直線趨勢(shì)。增大且呈直線趨勢(shì)。(Person(Person相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù)r r0, 0, P P0.050.05）, ,認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與胃腸激素認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與胃腸激素MOTMOT水平呈正的直線相關(guān)。水平呈正的直線相關(guān)。認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為兩者的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第50頁(yè)/共69頁(yè) 胎齡胎齡 出生體重出生體重 產(chǎn)前是用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)前是