北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)修申請(qǐng)表

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)修申請(qǐng)表(醫(yī)生、技術(shù)人員) 姓 名： 進(jìn)修學(xué)科及專(zhuān)業(yè): 擬進(jìn)修時(shí)間： 三個(gè)月（ ） 半年（ ） 一年（ ）擬進(jìn)修期限： 自 年 月至 年 月 注：1、長(zhǎng)期進(jìn)修（半年、一年）每年2月、8月開(kāi)班，短期進(jìn)修（三個(gè)月）每年5月、11月開(kāi)班。2、進(jìn)修西醫(yī)專(zhuān)業(yè)的學(xué)員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證上需具備西醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)范圍，中醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍的不予接收。 工作單位名稱(chēng)單位詳細(xì)通訊地址（必填，用于發(fā)放錄取通知書(shū)）單位郵編備注： 1、 郵寄地址：北京市西城區(qū)西直門(mén)南大街11號(hào) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 繼續(xù)教育處收 郵政編碼 ：100044 聯(lián)系電話：01088325961 01088325962 傳真 ： 01

2、0-88324575 郵箱 ： 2、 長(zhǎng)期進(jìn)修(半年 、一年)開(kāi)班時(shí)間：每年2月和8月；短期進(jìn)修（3個(gè)月）開(kāi)班時(shí)間：每年5月和11月。請(qǐng)?zhí)崆皟蓚€(gè)月提交進(jìn)修申請(qǐng)書(shū)。3、 進(jìn)修申請(qǐng)表所填信息請(qǐng)打印，簽字、蓋章處需原件。 姓名性別年齡 照片民 族政治面貌學(xué)歷身份證號(hào)電子郵箱手機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)號(hào) (執(zhí)業(yè)范圍)單位電話執(zhí)業(yè)范圍：曾在何種專(zhuān)業(yè)學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)（學(xué)制）現(xiàn)任何種專(zhuān)業(yè)熟 悉 程 度職 稱(chēng)現(xiàn)任職務(wù)健 康 情 況個(gè)人簡(jiǎn)歷（包括學(xué)歷） 年 月 日在何學(xué)校（機(jī)關(guān)）任何職務(wù) 家庭主要成員關(guān) 系姓 名年 齡政 治面 貌工作單位及職務(wù) 本人擬進(jìn)修何種專(zhuān)業(yè)有何要求請(qǐng)?jiān)诳剖艺猩鷮?zhuān)業(yè)方向及要求列表中選擇，并打印該頁(yè)附在此報(bào)名表后邊一起寄到北京大學(xué)人民醫(yī)院。· 選送單位領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)（蓋章）選送單位意見(jiàn)： 主管部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字： 蓋章：接收單位審批意見(jiàn)（蓋章）接收科室意見(jiàn) ：同意（ ） 不同意（ ）導(dǎo)師姓名： 負(fù)責(zé)人