勞動人事集體爭議仲裁申請書

1、勞動人事(集體)爭議仲裁申請書（適用于：公民兩人以上申請，填寫原件一份，再復印二份）申請人基本情況姓 名 等合計 人（詳見附表）確認 推舉代表人、委托代理人有效的送達通訊地址收件人（推舉代表人、委托代理人）姓名電話郵政編碼被申請人基本情況單位全稱單位性質(zhì)住 所聯(lián)系電話（一般填人事行政部門電話）法定代表人（姓名）法定代表人職務(wù)確認經(jīng)營通訊地址郵政編碼被申請人現(xiàn)經(jīng)營狀況： 正常經(jīng)營 停產(chǎn) （時間） 倒閉 （時間） 其他 注意事項：1、申請書應(yīng)用鋼筆、水筆、毛筆書寫或按格式提供打印文本；2、事實和理由部分空格不夠用的，可用A4紙張續(xù)加中頁；3、申請人副本份數(shù)，應(yīng)按被申請人數(shù)提交；4、要求工傷待遇需提

2、交工傷認定書和勞動能力鑒定結(jié)論；5、申請仲裁需提供企業(yè)機讀檔案登記資料或登記資料；6、申請人須在申請書上簽名、加蓋指模確認。仲裁請求事項：（填寫提示：請求事項應(yīng)明確，應(yīng)簡明扼要地分點寫明。關(guān)于支付勞動報酬、工傷待遇等涉及金額的請求，應(yīng)寫明確定的起止日期和金額。請求事項不明確的，依法不予受理。）1、2、3、4、以上申請人各項請求金額合計 元（各人請求詳見附表）。事實和理由：（填寫提示：一般包括入職時間、工作崗位、月工資、勞動合同或聘用合同簽訂情況，爭議發(fā)生的主要原因、經(jīng)過、處理過程，以及與請求相關(guān)的理由、相應(yīng)證據(jù)以及法律依據(jù)等）附表：仲裁申請人基本信息及仲裁請求一覽表。此致博羅縣勞動人事爭議仲裁

3、委員會 申請人簽名（加蓋指模）： 二 年 月 日7 / 7文檔可自由編輯打印仲裁申請人基本信息及仲裁請求一覽表(本表一式三份，與仲裁申請書一起使用，各申請人須簽名確認，本頁可復印、加頁，如本表項目不符合申請人需要，可參照本表另行制作；本表仲裁請求項下空白處可按申請人需要填寫；本表所列拖欠工資項目不是申請人請求項目的請劃-)序號姓名及身份證號碼格式如：張三位入職時間格式如：2008.01.01本單位工作年限前12個月平均工資（元）仲裁請求申請人分別簽名確認（加蓋指模）拖欠工資各人請求金額小計（元）起止時間格式如：2008.01.01/2010.01.01金額（元）本頁總計-勞動人事（集體）爭議仲裁委托代表書博羅縣勞動人事爭議仲裁委員會：你委受理 等 人與 （單位）的勞動人事爭議案件，依照法律規(guī)定，現(xiàn)推舉下列人員為代表人：姓名性別年齡住址電話123 （代表人聯(lián)系電話應(yīng)真實有效，且盡量為市內(nèi)電話，否則可能延誤案件處理時間）一、 委托權(quán)限為（打確認）：提出、增加、變更或撤回請求；收集和提供證據(jù)；參加開庭、進行辯論；請求、接受或拒絕調(diào)解；簽收仲裁文書。二、 全體申請人簽名（必須親筆簽名，否則該委托代表書無效）：12345678910111213141516171819202122232425262728