附件1成果推廣項(xiàng)目申請(qǐng)書

1、附件1:首都十大危險(xiǎn)疾病科技成果推廣專項(xiàng)項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱 申報(bào)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：ema i i:2012年3月北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)北京市衛(wèi)生局填寫說明1.項(xiàng)目名稱需簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，不應(yīng)帶有研究性質(zhì)的字樣。2本單位工作基礎(chǔ)指項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在的學(xué)科具備推廣實(shí)施本項(xiàng) 目的基礎(chǔ)條件和水平。3. 項(xiàng)目所屬學(xué)科書業(yè)）：需注明項(xiàng)目所在的三級(jí)學(xué)科及其專 業(yè)。4. 應(yīng)同時(shí)提供推廣項(xiàng)目的主更技術(shù)資料、結(jié)題驗(yàn)收意見、鑒加 證書、獲獎(jiǎng)證書、專利證書、有關(guān)法律法規(guī)要求該項(xiàng)目及配套產(chǎn)品 的市場(chǎng)準(zhǔn)入文件、已推廣應(yīng)用情況的總結(jié)報(bào)告等。、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱（舉例：xxx的推廣應(yīng)用）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況姓名性別出

2、生年月專業(yè)職稱職務(wù)電話email手機(jī)通信地址項(xiàng)目具備的基本條件結(jié)題口 驗(yàn)收口 成果鑒定口專利授權(quán)口批準(zhǔn)上市口政府部門或行業(yè)組織印發(fā)口其他口（請(qǐng)注明）項(xiàng)目所屬學(xué)科（專業(yè)）項(xiàng)目關(guān)鍵詞（3-5個(gè)）項(xiàng)目所針對(duì)的疾病肝炎口、艾滋病口、結(jié)核口、禽流感、心血管病口、腦血管疾病口、糖丿求病口、宮頸癌、乳腺癌口、抑郁癥口、 慢性腎病口、脊椎和骨關(guān)節(jié)病口其它（請(qǐng)注明）項(xiàng)目表現(xiàn)形式醫(yī)療技術(shù)口 診療方案或臨床路徑口 診療規(guī)范或指南口 衛(wèi)生管理模式口 技術(shù)服務(wù)平臺(tái)口 計(jì)算機(jī)軟件/系統(tǒng)口 試劑或器械口其它（請(qǐng)注明）二、項(xiàng)目介紹（一）成果簡(jiǎn)介（包括成果主要內(nèi)容、所解決問題等，限定1000字以內(nèi)，可附有圖片）（二）成果推廣的

3、目的、意義和必要性（三）相關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域國內(nèi)外研究發(fā)展現(xiàn)狀、趨勢(shì)及本單位在相關(guān)領(lǐng)域的工作基礎(chǔ)（二）成果的技術(shù)特性1.安全性（技術(shù)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)及 安全性分析）2.有效性（對(duì)預(yù)防、診斷、 治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)的作用、 對(duì)患者健康改善的能力，請(qǐng) 盡量使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）3.先進(jìn)性分析（與現(xiàn)有技術(shù) 的同異；分析目前國內(nèi)外該 領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀，闡述該技 術(shù)所處的發(fā)展階段）（三）成果的科研基礎(chǔ)1.己臨床應(yīng)用、示范推廣 的時(shí)間、范圍和病例數(shù)2.論文發(fā)表（已發(fā)表的有代表性的論文1-2篇）編 號(hào)年份論文題目出版單位、刊物名 稱第一作者及 通訊作者if(1)(2)3.項(xiàng)口來源（指產(chǎn)出本項(xiàng)目所推廣成果的國家級(jí)、省市級(jí)科研項(xiàng)目）項(xiàng)

4、目編號(hào)項(xiàng)目名稱起止時(shí)間性質(zhì)經(jīng)費(fèi)來源4.獲獎(jiǎng)（請(qǐng)復(fù) 印證書）國家級(jí)口省部級(jí)口未獲獎(jiǎng)口5.知識(shí)產(chǎn)權(quán) （請(qǐng)復(fù)印證 書）申請(qǐng)專利數(shù)：（）項(xiàng)授權(quán)專利數(shù)：（）項(xiàng)軟件著作權(quán)：（）項(xiàng)新醫(yī)藥證書權(quán)：（）項(xiàng)其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)：（請(qǐng)說明類型、數(shù)量情況）：專利申請(qǐng)和授 權(quán)請(qǐng)?zhí)顚憣＠?中請(qǐng)?zhí)柣驅(qū)＠?號(hào)申請(qǐng)專利，申請(qǐng)?zhí)枺菏跈?quán)專利，專利號(hào)：6.該成果冇效 性的證據(jù)等級(jí)收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析口 至少來口一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)口來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究等口來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述、病例研究口 來白病例報(bào)告、臨床總結(jié)及專家意見口其它（請(qǐng)注明）

5、（四）成果的可推廣性1.診療技術(shù)類別符合衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中： 一類技術(shù)口二類技術(shù)口三類技術(shù)口已通過審批口2.項(xiàng)冃推廣的可行性分析（擬推廣技術(shù)描述，技術(shù)或規(guī)范實(shí)施的復(fù)雜程度分析，對(duì)輔助設(shè)備 及人員資質(zhì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的要求等）（五）成果推廣的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析1.是否進(jìn)行過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng) 價(jià)（包括成木-效益、成木- 效用、或成本效果方面的評(píng) 價(jià)）及結(jié)果2.對(duì)首都衛(wèi)生資源的合理利用有哪些促進(jìn)作用（六）成果推廣的社會(huì)效益分析1、對(duì)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的引領(lǐng)作用2、對(duì)冃標(biāo)人群生活的影響（如生活質(zhì)竝改善程度、就 診方便程度、醫(yī)療服務(wù)的可 及性等）3、獲益人群的范圍（能夠從 該技術(shù)獲益的人群的數(shù)量）三、申報(bào)

6、項(xiàng)目推廣方案（-）擬推廣范圍城市：三級(jí)醫(yī)院口 二級(jí)醫(yī)院口 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)口農(nóng)村：區(qū)縣級(jí)醫(yī)院口 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院口 村衛(wèi)生室口其他（請(qǐng)注明）:（二）擬推廣周期月（三）推廣目標(biāo)與量化考核指標(biāo)（三）項(xiàng)冃承擔(dān)單位（推廣單位）的工作棊礎(chǔ)及能夠提供的條件（人員、技術(shù)支持、儀器、場(chǎng) 地、培訓(xùn)教材等）（四）接受單位需具備的條件（人員及機(jī)構(gòu)資質(zhì)、儀器設(shè)備等）（五）擬推廣方式培訓(xùn)班、講座口 到推廣單位進(jìn)修、現(xiàn)場(chǎng)觀摩口 下基層指導(dǎo)口 對(duì)口支援口學(xué)術(shù)會(huì)議口其他形式（請(qǐng)注明）：（六）推廣經(jīng)費(fèi)預(yù)算1年內(nèi)擬將成果推廣到家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)劃需耍經(jīng)費(fèi)萬元（七）推廣實(shí)施方案與技術(shù)路線（八）季度/月份任務(wù)分解、考核指標(biāo)及推廣完成的計(jì)劃進(jìn)度季度/月份