探討老年急性重癥膽管炎(ACST)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

1、探討老年急性重癥膽管炎(ACST)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇【摘要】目的 探討老年急性重癥膽管炎(ACST)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。方法對(duì)106 例老年 ACST患者的診斷和治療情況進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 經(jīng)術(shù)前積極抗休克等處理， 12 h 內(nèi)急診手術(shù)治療的病死率明顯低于 12 h 后延遲手術(shù)治療的病死率(P 59 例；有不同程度的右上腹或劍突下疼痛、局限性腹肌緊張102 例，黃疸 79 例，血壓下降 61 例，血 WBC20×109/L 63 例，精神異常 16 例。所有病例均經(jīng) B 超檢查提示膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石并 ( 或 ) 膽管擴(kuò)張。術(shù)中證實(shí)膿性膽汁伴膽管內(nèi)壓力增高者 91 例。治療方法入院后經(jīng)

2、抗休克等治療，12 h 內(nèi)急診手術(shù)的 73 例為 A組；超過 12 h 作延遲手術(shù)的 33 例為 B 組。術(shù)前準(zhǔn)備主要是抗休克治療、糾正酸中毒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及血管活性藥物、應(yīng)用足量抗生素、積極處理并存病等。手術(shù)行膽囊切除、 膽總管探查、 T 管引流 60 例，行膽總管探查、 T 管引流 43 例，膽囊造口術(shù) 3 例。術(shù)后綜合治療包括常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素， 保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，支持治療，器官功能保護(hù)等。2 結(jié)果A 組 73 例中死亡 8 例，B組 33 例中死亡 12 例。A組病死率低于 B組 ( 2=，P<)。 3討論老年 ACST特點(diǎn)ACST的主要表現(xiàn)為 Charcot 三聯(lián)

3、征，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，除上述體征外，還有血壓下降、精神癥狀即Reynold 五聯(lián)征。由于老年人的生理機(jī)能減退，代償能力下降，臨床癥狀、體征有較大的差異。臨床上出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱后血壓下降，是老年 ACST的一個(gè)重要表現(xiàn) 2。據(jù)本文結(jié)果及復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)， 老年 ACST特點(diǎn)如下： 臨床表現(xiàn)不典型， 無(wú)典型的 Charcot 三聯(lián)征。本組有近 50%患者未出現(xiàn)典型的 Charcot 三聯(lián)征。臨床癥狀、體征與實(shí)際病理變化不一致。由于老人腹肌退化、敏感性差，腹痛多不劇烈，腹部體征較輕，有的術(shù)中證實(shí)已有膽汁性腹膜炎， 腹膜刺激征卻不明顯。 對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，白細(xì)胞和體溫升高都不明顯，寒戰(zhàn)、高熱較少

4、，但全身中毒癥狀重，血壓下降，甚至出現(xiàn)精神癥狀。 病情發(fā)展迅速， 易導(dǎo)致中毒性休克和臟器功能衰竭。多數(shù)老年患者有多臟器的并存病，本組有 %患者并有 1 種以上并存病。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 朱平仔等 3認(rèn)為發(fā)病 24 h 內(nèi)手術(shù)預(yù)后較好，術(shù)后并發(fā)癥少，休克發(fā)生少。發(fā)病 24 h 后，隨時(shí)間的推移，并發(fā)癥增多導(dǎo)致病死率增高。對(duì)于診斷明確已發(fā)生休克或生命體征改善不明顯或有加重者， 應(yīng)快速準(zhǔn)備及早手術(shù)，觀察不應(yīng)超出 46 h ，否則休克加重，而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。付建柱等 4認(rèn)為患者若 4 h 內(nèi)經(jīng)抗休克治療好轉(zhuǎn)， 8 h 內(nèi)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組資料顯示，老年 ACST患者，經(jīng)抗休克治療等處理后，在 12 h 內(nèi)手

5、術(shù)病死率為 11%(8/73) ，超過 12 h 手術(shù)病死率為 %(12/33) ，后者病死率明顯高于前者 (P<) ，說明老年人生理機(jī)能及免疫力下降， 病情發(fā)展迅速。 我們認(rèn)為應(yīng)針對(duì)不同患者的病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：明確診斷 ACST者，在出現(xiàn)休克和 ( 或) 精神癥狀之前，經(jīng)保守治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重者，應(yīng)急診手術(shù)。保守治療觀察時(shí)間不宜超過12 h ，否則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。 已出現(xiàn)休克患者應(yīng)先積極抗休克及對(duì)癥治療， 病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)時(shí)，可在 12 h 內(nèi)施行膽道減壓引流術(shù)；若病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定，血壓保持平穩(wěn)，腹痛減輕，體溫下降，患者安靜，全身情況好轉(zhuǎn)者，可擇期施行手術(shù)。若經(jīng)緊急處理，數(shù)小時(shí)內(nèi)病情未能穩(wěn)定，血壓仍不能維持，也應(yīng)邊抗休克邊積極準(zhǔn)備急診手術(shù)， 不必過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前休克糾正而拖延時(shí)間， 錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)力爭(zhēng)在 12 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療?？傊?，老年 ACST一旦確立，原則上應(yīng)盡快手術(shù)治療，年齡不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌， 也不能因有合并疾病而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 出現(xiàn)血壓下降或精神癥狀時(shí)再手術(shù)治療，往往為時(shí)已晚?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1菅書明 . 急性重癥膽管炎手術(shù)指征分析. 河南外科學(xué)雜志， 20XX，11(3) ：69.2王巍，唐健雄，羅恩釗，等. 80 歲以上老年膽道疾病治療分析. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 20XX， 11(2) ：3 朱平仔，沈衛(wèi)祖 .48 例老年重癥膽管炎臨