小兒風(fēng)濕熱（課堂PPT）

1、安 徽 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 附 屬 醫(yī) 院 兒 科 1 概概 況況1.風(fēng)濕熱（風(fēng)濕熱（RF)RF)是一種繼發(fā)與咽喉部是一種繼發(fā)與咽喉部A A族乙型溶血性鏈球族乙型溶血性鏈球菌感染的全身性結(jié)締組織炎癥菌感染的全身性結(jié)締組織炎癥2.2.主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及主要表現(xiàn)為：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)，以皮下小結(jié)，以心臟損害最為嚴(yán)重和多見心臟損害最為嚴(yán)重和多見，反復(fù)發(fā)作可，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變導(dǎo)致永久性心臟瓣膜病變2 發(fā)病機(jī)制 病因： A組乙型溶血鏈球菌咽峽炎 發(fā)病機(jī)制： 1.分子模擬：致風(fēng)濕鏈球菌的致風(fēng)濕鏈球菌的M M蛋白有可識(shí)別蛋白有可識(shí)別的結(jié)

2、構(gòu)特征：他們共有一長的終末抗原區(qū)，并的結(jié)構(gòu)特征：他們共有一長的終末抗原區(qū)，并含有與人心臟組織特別是肌膜蛋白和心肌肌球含有與人心臟組織特別是肌膜蛋白和心肌肌球蛋白共有的抗原決定基蛋白共有的抗原決定基 2.鏈球菌誘發(fā)的異常免疫反應(yīng) 3.患者的遺傳背景： 患者及其近親可測出HLA-B35、HLA-DR、和淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記D8/17等與發(fā)病有關(guān) 4.毒素學(xué)說3 莢膜：透明質(zhì)酸酶細(xì)胞壁：M蛋白、M相關(guān)蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 細(xì)胞膜：蛋白、脂質(zhì)、糖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)心肌心肌心內(nèi)膜心內(nèi)膜下丘腦下丘腦/尾核尾核心肌心肌A A組組鏈球菌鏈球菌相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)相同的抗原性，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)

3、的異常免疫反應(yīng)鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)4 病理病理 病變過程分急性滲出期、增生期、硬化期，三病變過程分急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯(cuò)存在，持續(xù)約期可交錯(cuò)存在，持續(xù)約4 46 6個(gè)月。個(gè)月。急性滲出期（急性滲出期（ 1 1個(gè)月左右）個(gè)月左右） 部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚 病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細(xì)胞 浸潤，纖維素及漿液滲出。浸潤，纖維素及漿液滲出。5 增生期（增生期（3 34 4個(gè)月）個(gè)月） 部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉 及結(jié)締組織（皮下小結(jié)）及結(jié)締組織（皮下小結(jié)） 病理：風(fēng)濕小體（

4、病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body)Aschoff body)，是風(fēng)濕，是風(fēng)濕 熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動(dòng)。熱的病理診斷依據(jù)，表明風(fēng)濕活動(dòng)。6 風(fēng)濕小體模式圖風(fēng)濕小體模式圖纖維素樣物質(zhì)纖維素樣物質(zhì)多核巨噬細(xì)胞多核巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞7 8 硬化期硬化期 （2 23 3個(gè)月）個(gè)月） 部位：二尖瓣部位：二尖瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜病理：纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜 損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅損害最突出，在瓣膜的閉鎖線上出現(xiàn)贅 生物，使瓣膜增厚。生物，使瓣膜增厚。9 10 11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 心臟炎（心臟炎（

5、40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈病（舞蹈?。? %10%） 皮膚癥狀（皮膚癥狀（7%）12 一般表現(xiàn) 1.1.急性患者半數(shù)以上病前急性患者半數(shù)以上病前1 15 5周有咽炎、周有咽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。扁桃體炎或猩紅熱感染史。13 心臟炎心臟炎 40%40%50%50%心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。心肌、心內(nèi)膜、心包均可受累。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)，一般于起病1 12 2周周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。內(nèi)出現(xiàn)心臟炎癥狀，需嚴(yán)密觀察。 14 心肌炎 輕重不一心動(dòng)過速，第一心音減弱；心動(dòng)過速，第一心音減弱；心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律；心臟擴(kuò)

6、大，心尖搏動(dòng)彌散，聞及奔馬律；心尖部可聽到心尖部可聽到/級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音或級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音或主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張中期雜音；ECGECG：P-RP-R間期延長，間期延長，ST-TST-T改變；改變；15 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎二尖瓣區(qū)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)出現(xiàn)/級(jí)以上全收縮期雜音級(jí)以上全收縮期雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音心尖區(qū)有柔和、短促的舒張中期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音 反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害反復(fù)發(fā)作后造成永久性瓣膜損害16 心包炎心包炎 心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心前區(qū)疼痛、呼吸困難及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失；

7、心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)、心前區(qū)搏動(dòng)消失；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；心包填塞的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝臟腫大；一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易一旦有心包炎表現(xiàn)，提示有嚴(yán)重心臟損害，易發(fā)生心力衰竭；發(fā)生心力衰竭； 17 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 50%50%60%60% 特點(diǎn)：為多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)：有紅、腫、熱、痛和功能障礙,不典型的僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；發(fā)病很少超過1個(gè)月不留畸形18 舞蹈病舞蹈?。?%3%10% 10% 8 81212歲的女孩多見歲的女孩多見; ;不自主、突發(fā)、無目的的快速運(yùn)動(dòng)，在興不自主、突發(fā)、無目的的快速運(yùn)動(dòng)，在興奮和注意力集中時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失，可奮和注意力集中時(shí)加

8、劇，睡眠時(shí)消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉為主; ;鏈感后鏈感后1 16 6月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀月發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀; ;自限性，病程平均三個(gè)月。自限性，病程平均三個(gè)月。19 皮膚癥狀皮膚癥狀環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑: : 少見少見; ;環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡環(huán)形或半環(huán)形邊界清楚的淡色紅斑，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。色紅斑，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。皮下小結(jié)皮下小結(jié): 5%: 5%，常伴心臟炎，常伴心臟炎; ;發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面及枕、額、脊突處及枕、額、脊突處; ;直徑直徑0.10.11cm, 1cm, 質(zhì)硬不質(zhì)硬不痛，痛，2 24 4周消失。周消失。其

9、它皮疹其它皮疹: : 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑。 20 21 22 輔助檢查輔助檢查 1.1.反映鏈球菌感染測定：反映鏈球菌感染測定：咽拭子培養(yǎng)，咽拭子培養(yǎng)， ASOASO，抗脫氧核糖核酸酶（，抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B)anti-DNase B)，抗鏈，抗鏈 球菌激酶（球菌激酶（ASKASK），抗透明質(zhì)酸酶（），抗透明質(zhì)酸酶（AHAH） 2.2.反映炎癥的測定，反映炎癥的測定，風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)， WBC,ESR 3.反映免疫反應(yīng)的測定反映免疫反應(yīng)的測定 血清補(bǔ)體降低、抗心肌抗體的測定、細(xì)胞免疫檢測23 心臟損害依據(jù)心臟損害依據(jù) X X線檢查線檢

10、查 : : 嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。嚴(yán)重的出現(xiàn)心胸比例增大。心電圖心電圖: : 常見常見P-RP-R間期延長和間期延長和I I-AVB-AVB，可出現(xiàn)可出現(xiàn)ST-TST-T改變及低電壓，心律失常改變及低電壓，心律失常; ; 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖: : 可顯示有無瓣膜增厚、水腫、可顯示有無瓣膜增厚、水腫、 狹窄和關(guān)閉不全，心臟增狹窄和關(guān)閉不全，心臟增 大及心包積液大及心包積液; ;24 25 26 診斷診斷 是否風(fēng)濕熱？（是否風(fēng)濕熱？（Jones標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)） 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑）皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復(fù)發(fā)初發(fā)或復(fù)發(fā)

11、有無心臟瓣膜病（部位，心臟是否擴(kuò)大，有無心臟瓣膜?。ú课唬呐K是否擴(kuò)大， 是否風(fēng)濕熱活動(dòng)是否風(fēng)濕熱活動(dòng) 有無心功能不全有無心功能不全27 19921992年修訂的年修訂的JonesJones診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn)次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù)鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎心臟炎( (雜音、心臟增大雜音、心臟增大 1. 1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 近期患過猩紅熱近期患過猩紅熱 心包炎、心衰）心包炎、心衰） (1) (1)既往風(fēng)濕熱病史既往風(fēng)濕熱病史 咽拭子培養(yǎng)陽性咽拭子培養(yǎng)陽性 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （2 2）關(guān)節(jié)痛）關(guān)節(jié)痛 抗鏈球菌抗體增高抗鏈球菌抗體增高 舞蹈病舞蹈病 （3 3）發(fā)熱

12、）發(fā)熱 ASOASO 皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié) 2.2.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑 (1)(1)ESRESRCRPCRP陽性陽性 WBCWBC貧血貧血 (2)(2)P-RP-R間期延長間期延長 QT QT間期延長間期延長 2項(xiàng)主要表現(xiàn)，或項(xiàng)主要表現(xiàn)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴項(xiàng)主要指標(biāo)伴2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱。項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為心臟炎者，主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)。間期延長不再作為次要表現(xiàn)。28 Jones Jones 標(biāo)準(zhǔn)的例外標(biāo)準(zhǔn)的例外：有鏈球菌感染證

13、據(jù)的前提下，存在以下之一有鏈球菌感染證據(jù)的前提下，存在以下之一的應(yīng)考慮風(fēng)濕熱的應(yīng)考慮風(fēng)濕熱: :1.1.排除其他原因的舞蹈病排除其他原因的舞蹈病; ;2.2.無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎; ;3.3.以往已確診為風(fēng)濕熱，出現(xiàn)一個(gè)主要表現(xiàn)以往已確診為風(fēng)濕熱，出現(xiàn)一個(gè)主要表現(xiàn)或或2 2個(gè)次要表現(xiàn)時(shí)提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)個(gè)次要表現(xiàn)時(shí)提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā); ;29 2002-2003年WHO風(fēng)濕熱和風(fēng)心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷分類診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)初發(fā)風(fēng)濕熱初發(fā)風(fēng)濕熱2 2項(xiàng)主要表現(xiàn)或項(xiàng)主要表現(xiàn)或1 1項(xiàng)主要表現(xiàn)及項(xiàng)主要表現(xiàn)及2 2項(xiàng)次項(xiàng)次要表現(xiàn)，加上前驅(qū)的要表現(xiàn)，加上前驅(qū)的A A組鏈球菌組鏈

14、球菌感染證據(jù)感染證據(jù)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱不患有風(fēng)心病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱不患有風(fēng)心病2 2項(xiàng)主要表現(xiàn)或項(xiàng)主要表現(xiàn)或1 1項(xiàng)主要表現(xiàn)及項(xiàng)主要表現(xiàn)及2 2項(xiàng)次項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A A組鏈球菌感組鏈球菌感染證據(jù)染證據(jù)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱患有風(fēng)心病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱患有風(fēng)心病2 2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)A A組鏈球菌感組鏈球菌感染證據(jù)染證據(jù)風(fēng)濕性舞蹈病風(fēng)濕性舞蹈病隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎其他主要表現(xiàn)或其他主要表現(xiàn)或A A組鏈球菌感染證據(jù)組鏈球菌感染證據(jù)可不需要可不需要慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。ɑ颊叩谝宦燥L(fēng)濕性心瓣膜?。ɑ颊叩谝粫r(shí)間表現(xiàn)為單純二尖瓣狹窄或復(fù)時(shí)間表現(xiàn)為單純二尖瓣狹窄或復(fù)合

15、性二尖瓣和合性二尖瓣和/ /或主動(dòng)脈瓣?。┗蛑鲃?dòng)脈瓣病）不需要其他任何標(biāo)準(zhǔn)即可診斷風(fēng)濕不需要其他任何標(biāo)準(zhǔn)即可診斷風(fēng)濕性心臟病性心臟病30 是否有風(fēng)濕熱活動(dòng)是否有風(fēng)濕熱活動(dòng) ( (以下之一均提示風(fēng)濕熱活動(dòng)以下之一均提示風(fēng)濕熱活動(dòng)) ) 發(fā)熱、乏力、蒼白、脈搏增快發(fā)熱、乏力、蒼白、脈搏增快伴關(guān)節(jié)癥狀伴關(guān)節(jié)癥狀新發(fā)現(xiàn)的雜音新發(fā)現(xiàn)的雜音心臟進(jìn)行性增大心臟進(jìn)行性增大出現(xiàn)充血性心力衰竭出現(xiàn)充血性心力衰竭ASOASO持續(xù)升高或持續(xù)升高或CRPCRP陽性陽性31 鑒別診斷：急性白血病、鑒別診斷：急性白血病、VMCVMC、其他關(guān)節(jié)炎、其他關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷 項(xiàng)項(xiàng) 目目 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 化膿性化

16、膿性 類風(fēng)濕性類風(fēng)濕性 熱熱 型型 低熱、中度熱低熱、中度熱 急熱、稽留急熱、稽留 弛張熱型弛張熱型 中毒癥狀中毒癥狀 一般一般 明顯明顯 一般一般 受累部位受累部位 大關(guān)節(jié)為主大關(guān)節(jié)為主 不定不定 小關(guān)節(jié)為主小關(guān)節(jié)為主 性性 質(zhì)質(zhì) 游走性、多發(fā)性游走性、多發(fā)性 局限于一個(gè)局限于一個(gè) 對(duì)稱性對(duì)稱性 不留畸形不留畸形 有膿液有膿液 易致畸形易致畸形 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 ASO,ASK wbc,ASO,ASK wbc,血血, ,膿培養(yǎng)膿培養(yǎng)+ RF+,ANA+ RF+,ANA+ X X 線線 無特殊無特殊 后期有骨質(zhì)破壞后期有骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)周圍呈梭關(guān)節(jié)周圍呈梭 形腫脹，關(guān)節(jié)形腫脹，關(guān)節(jié) 面融合纖維化

17、面融合纖維化 32 治療 1. 一般治療：防寒、防濕、休息，避免上呼吸道鏈球菌感染； 2. 清除鏈球菌感染：目前仍首選青霉素，如青霉素過敏，可用大環(huán)內(nèi)酯類，阿奇霉素或頭孢呋辛（西力欣）。 3. 抗風(fēng)濕治療：心臟炎首選激素，關(guān)節(jié)炎首選阿司匹林，亦可兩者合用（各取治療量的1/2-1/3），關(guān)節(jié)炎的療程為4-8周，心臟炎的療程為3個(gè)月。但對(duì)遷延型風(fēng)濕熱，抗風(fēng)濕治療療程應(yīng)相應(yīng)延長至半年到一年以上。33 4. 丙種球蛋白：主要用于嚴(yán)重的急性風(fēng)濕性心臟炎，尤其合并心力衰竭者。 5. 舞蹈病的治療：本型多為良性經(jīng)過，可自限，對(duì)病情中至重度者可選用丙戊酸、卡馬西平或氟哌啶醇等，但不應(yīng)上述藥物同時(shí)并用，輕癥患者

18、魯米那亦常有效。是否需同時(shí)抗風(fēng)濕治療，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。 34 復(fù)發(fā) 1515年追蹤結(jié)果：年追蹤結(jié)果： 初發(fā)風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率初發(fā)風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率3030（經(jīng)規(guī)律及不規(guī)律（經(jīng)規(guī)律及不規(guī)律預(yù)防）預(yù)防） 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率9090 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高峰時(shí)段：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的高峰時(shí)段： 6060例經(jīng)例經(jīng)1515年追蹤結(jié)果（包括預(yù)防與不預(yù)防）：年追蹤結(jié)果（包括預(yù)防與不預(yù)防）： 2 2年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)23.123.1 2-32-3年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)34.634.6 3-43-4年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)3.83.8 4-54-5年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)26.926.988.535 預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：防寒、防潮、防感染：防寒、防潮、防感染二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：主要用藥為芐星青霉素：主要用藥為芐星青霉素 成人成人27kg 12027kg 120萬萬U U 三周一次三周一次 兒童兒童27kg 6027kg 60萬萬U U 三周一次三周一次 口服青霉素：口服青霉素：250mg qid250mg qid（成人）（成人） 250mg bid250mg bid（兒童）（兒童） 青霉素過敏青霉素過敏 紅霉素紅霉素 250mg bid250mg bid ST ST或或SDSD：30kg 1g/d30kg 1g/d 30kg 5