北京高血壓對心臟損害和治療對策趙連友講稿實用教案

1、第1頁/共72頁第一頁，共73頁。一、高血壓與心臟(xnzng)損害的關(guān)系二、高血壓性心臟損害(snhi)的臨床類型三、高血壓對心臟損害的治療(zhlio)方法內(nèi)內(nèi) 容容第2頁/共72頁第二頁，共73頁。一一 、高血壓與心臟、高血壓與心臟(xnzng)(xnzng)損損害的關(guān)系害的關(guān)系 高血壓患者心臟損害與血壓狀況有密切的關(guān)系，特別是與下列(xili)因素有關(guān)：（一）血壓水平（一）血壓水平(shupng)：血壓增高，心：血壓增高，心臟受損；臟受損； 血壓越高，損害越重。血壓越高，損害越重。第3頁/共72頁第三頁，共73頁。 非高血壓組 高血壓組冠心病的發(fā)病率與血壓冠心病的發(fā)病率與血壓(xuy)

2、(xuy)之間的之間的關(guān)系關(guān)系冠心病發(fā)病率 第4頁/共72頁第四頁，共73頁。 非高血壓組 高血壓組心律失常的發(fā)病率與血壓心律失常的發(fā)病率與血壓(xuy)(xuy)之間的之間的關(guān)系關(guān)系心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)發(fā)病率第5頁/共72頁第五頁，共73頁。 非高血壓組 高血壓組心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系心力衰竭(xn l (xn l shui ji)shui ji)發(fā)病率 第6頁/共72頁第六頁，共73頁。（二）高血壓的類型（二）高血壓的類型(lixng)不同類型不同類型(lixng)高血壓對靶器官損害有

3、一定高血壓對靶器官損害有一定選擇性選擇性 單純SP增高(znggo)患者腦梗發(fā)生率比單純 DP增高(znggo) 患者高3.5倍；比經(jīng) 典高血壓患者高 1.8 倍。 經(jīng)典高血壓患者LVH 發(fā)生率為 30.3%， 比 單純 SP增高(znggo)者高 7.7%； 比單純DP增高(znggo)者 高2.17%。第7頁/共72頁第七頁，共73頁。單純SP增高者易患動脈硬化和腦卒中;SP和DP均增高者易患LVH和CHF。 經(jīng)典高血壓患者(hunzh)易發(fā)生心臟損害。單純收縮壓升高易發(fā)生腦部損害。不同不同(b tn)(b tn)類型高血壓對靶器官損害有一定類型高血壓對靶器官損害有一定選擇性選擇性第8頁/

4、共72頁第八頁，共73頁。不同不同(b tn)類型的高血壓對心臟損害程度不類型的高血壓對心臟損害程度不一一7.82.230.305101520253035 SP DP SP+DP LVH發(fā)生率（%）第9頁/共72頁第九頁，共73頁。26%30%24%43%56%38%0%10%20%30%40%50%60%70%病程10年（三）高血壓病程（三）高血壓病程(bngchng) 高血壓病程影響心臟(xnzng)受損的發(fā)生率。病程越長，心臟(xnzng)受損也越嚴重。 心力衰竭(xn l shui ji) (xn l shui ji) 左室肥厚 心律失常第10頁/共72頁第十頁，共73頁。2.3100

5、.511.522.53年齡60歲年齡125g/m2v 女120g/m2v 檢測方法：X線（5-10%）v 心電圖（715%） v 超聲心動圖（51-70%） v 磁共振成像（90%）高血壓左室肥厚高血壓左室肥厚(fi (fi hu)hu)第17頁/共72頁第十七頁，共73頁。肥厚種類：向心性肥厚（室壁增厚而心室腔不擴大） 擴張性肥厚（心室腔擴大，心肌的重量增加， 二者比減少） 不對稱肥厚（室間隔厚度/左室后壁1.3） 臨床意義：為心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立的危險(wixin)因素。 心衰增加10倍 心絞痛增加4倍 心血管病死亡率增加8倍高血壓左室肥厚高血壓左室肥厚(fi hu)(fi hu)第

6、18頁/共72頁第十八頁，共73頁。高血壓伴LVHLVH的預(yù)后(yhu)(yhu)1111048024681012心力衰竭心絞痛心血管死亡率無LVH者有LVH者第19頁/共72頁第十九頁，共73頁。2. 2. 高血壓心力衰竭高血壓心力衰竭(xn (xn l shui ji)l shui ji)型型 第20頁/共72頁第二十頁，共73頁。高血壓心力衰竭高血壓心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)型型第21頁/共72頁第二十一頁，共73頁。3.3.高血壓心律失常高血壓心律失常(xn (xn l sh chn)l sh chn)型型 第22頁/共72頁第二十二頁，共73頁。

7、v 高血壓心律失常高血壓心律失常(xn l sh chn)發(fā)生率：發(fā)生率：作者作者(zuzh) (zuzh) 例數(shù)例數(shù)高血壓心律失常高血壓心律失常 LVH LVH 無無LVHLVHMclenahan 15 28% 8%Solachcic 183 22% Pringle 90 66% 第23頁/共72頁第二十三頁，共73頁。 v 高血壓心律失常的類型v 室性早搏 室性心動過速v 房性早搏 房性心動過速v 心房纖顫 室內(nèi)(sh ni)傳導(dǎo)阻滯第24頁/共72頁第二十四頁，共73頁。心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)v 高血壓心律失常(xn l sh chn)發(fā)生機

8、制高血壓高血壓 受體受體功能增強功能增強RASRAS活性活性增強增強早期早期NSNS活性活性亢進亢進肥厚心肌肥厚心肌缺血缺血冠脈儲備能力冠脈儲備能力下降下降灌注調(diào)節(jié)能力灌注調(diào)節(jié)能力下降下降微血管微血管病變病變中、晚期中、晚期LVHLVH肥厚心肌肥厚心肌電生理異常電生理異常室顫閾值降低室顫閾值降低跨膜動作電位時間變化跨膜動作電位時間變化肥厚心肌肥厚心肌纖維化纖維化CFsCFs增殖增殖 膠原合成增多膠原合成增多第25頁/共72頁第二十五頁，共73頁。v嚴重房性心動過速者心功能減退(jintu)，易發(fā)生心力衰竭。v 高血壓心律失常高血壓心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)預(yù)后

9、預(yù)后第26頁/共72頁第二十六頁，共73頁。 長期高血壓，一方面導(dǎo)致LVH和CHF，另一方面導(dǎo)致冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能異常，引起冠脈損傷和冠脈循環(huán)(xnhun)不良，造成心臟儲備能力下降，心肌缺血，發(fā)生高血壓缺血性心臟病。4. 4. 高血壓缺血性心臟病變型高血壓缺血性心臟病變型(bin xn)(bin xn)第27頁/共72頁第二十七頁，共73頁。高血壓合并心外膜大冠脈粥樣硬化(ynghu)者83.3%；冠心病合并高血壓占65.7%；高血壓心性猝死者69.0%合并有冠心病；高血壓患者心肌梗死發(fā)生率是血壓正常者2倍；由此可見，高血壓是冠脈疾病主要致病因素。v 高血壓與冠心病關(guān)系(gun x)第28頁

10、/共72頁第二十八頁，共73頁。v 高血壓發(fā)生(fshng)動脈粥樣硬化的機制高血壓高血壓壓力直接(zhji)(zhji)對血管壁 機械性損傷波動性血流對血管(xugun)(xugun)壁機械性損傷血管內(nèi)膜受損血管內(nèi)膜受損 脂質(zhì)沉積炎癥化學(xué)介質(zhì)血管活性物質(zhì)中層平滑肌細胞增殖代謝障礙結(jié)構(gòu)異常冠狀動脈粥樣斑塊形成冠心病冠心病第29頁/共72頁第二十九頁，共73頁。三、高血壓對心臟三、高血壓對心臟(xnzng)損害的治療損害的治療 高血壓病患者心臟損害因血壓水平(shupng)(shupng)和病情不同而臨床表現(xiàn)有很大的差異性，故在治療上要求根據(jù)患者心臟受損的臨床類型而采取針對性個體化治療。第30頁

11、/共72頁第三十頁，共73頁。 （一）逆轉(zhuǎn)（一）逆轉(zhuǎn)(nzhun)左心室肥厚的治療左心室肥厚的治療 第31頁/共72頁第三十一頁，共73頁。1. 治療(zhlio)原則： 第32頁/共72頁第三十二頁，共73頁。治療原則治療原則第33頁/共72頁第三十三頁，共73頁。2. 治療(zhlio)措施： 第34頁/共72頁第三十四頁，共73頁。02468101214IVSIPWT治療前治療后培哚普利逆轉(zhuǎn)心肌(xnj)(xnj)肥厚的效果P0.0111.5 0.19.6 0.410.9 0.59.3 0.2P0.01第35頁/共72頁第三十五頁，共73頁。培哚普利對LVMILVMI的影響(yngxin

12、g)(yngxing)020406080100120140160180治療前治療后156 9116 6P0.01第36頁/共72頁第三十六頁，共73頁。培哚普利 西拉普利 咪達普利 治療(zhli(zhlio)o)前治療(zhli(zhlio)o)后 P 156 9 138 34 140 28 116 6 122 22 130 27 0.01 0.01 0.05 M.(Mazu et al) pn. J Clin Exp Med, 74: 256 (1997). Asmar et al. J Hypertension, 1988; 6 (Suppl 3): S33.第37頁/共72頁第三十七頁

13、，共73頁。100110120130140150治療前治療后LVMI （g/m2）地爾硫卓治療前后(qinhu) LVMI 的變化（g/m2）第38頁/共72頁第三十八頁，共73頁。 作 者：朱海燕例 數(shù) ：60例a2024283236404448525660治療前治療后左室舒張末內(nèi)徑(mm)51.5 51.5 6.5 6.548.648.6 4.2 4.2拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑(ni jn)的變化 a P0.05 中國(zhn u)心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437第39頁/共72頁第三十九頁，共73頁。 作者：朱海燕例數(shù)：60例bb0246810121416室間

14、隔厚度左室后壁厚度治療前治療后拉西地平治療(zhlio)(zhlio)前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化 13.6 13.6 1.4 1.411.0 11.0 1.3 1.313.1 13.1 1.3 1.311.4 11.4 1.2 1.2 b P0.01 中國心血管病研究(ynji)雜志，2005，3（6）：436-437第40頁/共72頁第四十頁，共73頁。 作者：劉同庫例數(shù)：30例aa050100150200250LVM（g）LVMI（g/m2）治療前治療后拉西地平治療(zhlio)(zhlio)前后LVMLVM及LVMILVMI的變化 a P0.05 心臟(xnzng)雜志，2000

15、，12（3）：224-225,227194.8194.843.243.2175.7175.740.640.6118.9118.943.443.4106.4106.438.538.5第41頁/共72頁第四十一頁，共73頁。尼卡地平治療前后(qinhu)IVST(qinhu)IVST、PWTPWT的變化P0.01P0.011.23 0.211.56 0.301.37 0.171.19 0.16(cm)(cm)第42頁/共72頁第四十二頁，共73頁。100110120130140150160治療前治療后g/m2阿替洛爾治療前后(qinhu) LVMI 的變化（g/m2）144 9127 7 作者(z

16、uzh)：Dunn. Circulation, 1987; 76(2): 254藥物：阿替洛爾例數(shù)：15人劑量：100mg/d時間：12個月血壓：155/100136/84mmHgP0.01第43頁/共72頁第四十三頁，共73頁。vIVST46%v IVST 增加占55%第44頁/共72頁第四十四頁，共73頁。第45頁/共72頁第四十五頁，共73頁。050100150200治療前治療后g/m2 纈沙坦治療(zhlio) LVH 的效果153.64 22.53134.96 21.52 作者(zuzh)：張?zhí)K川藥物：纈沙坦例數(shù)：101例劑量：80-160mg/d時間：6.5個月P0.01第46頁/

17、共72頁第四十六頁，共73頁?？垢哐獕核幬锬孓D(zhuǎn)抗高血壓藥物逆轉(zhuǎn) LVH LVH 薈萃薈萃(hucu)(hucu)分分析析治療(zhlio)組每組人數(shù)(rn sh)隨訪月MAP下降%(xsd) LVM下降%x（95%CI）ACEI 14 11 6.5 16.3 4.8 16.9( 8.6 12.4) 16 7.8 15.0 5.3 8.7(11.6 22.2) 14 4.8 14.0 3.4 7.5( 4.1 12.9) 13 6.0 13.4 5.1 9.7( 4.4 15.0) 12 14.6 14.1 9.2 10.6(-2.2 23.4) 15 8.4 14.5 4.8 10.5( 8.

18、6 12.4)第47頁/共72頁第四十七頁，共73頁。抗高血壓治療對左室質(zhì)量抗高血壓治療對左室質(zhì)量(zhling)(zhling)的作的作用用基 礎(chǔ)LVM(g)LVM下降(xijing)g(95%CI)*PWT下降(xijing)(mm)x (95%CI)IVST下降(mm)x (95%CI)LVID(mm)x（95%CI）ACEI27425326127745(23 66)23( 8 )27(12 42)21( 6 49)1.2(0.9 )0.7(0.5 )0.9(0.7 )0.5(0.04)0.8(0.2 )0.6(0.04)0.4(-0.7)1.2(0.4 ) 2.4 (1.1 ) -0.

19、4 (-1.2) -0.05(-0.8)0.8(-0.3)*95% CI (g/mmHg)第48頁/共72頁第四十八頁，共73頁。3. 3. 注意事項：注意事項： 第49頁/共72頁第四十九頁，共73頁。聯(lián)合用藥(yn (yn yo)yo)益處v療效大于單藥 增強(zngqing)降壓效果 v減少不良反應(yīng) 服藥依從性高v有效保護臟器 減少了并發(fā)癥第50頁/共72頁第五十頁，共73頁。（+）聯(lián)合用藥(yn yo)方案利尿劑利尿劑 RB+RB+ RBRBCCBCCB ACEI ARB ACEI ARB（+）（+）（+）（）（）第51頁/共72頁第五十一頁，共73頁。常用的聯(lián)合(linh)治療方案v

20、 利尿劑與RBv 利尿劑與ACEI或ARB v RB與CCB（DHP）v CCB與ACEI或ARB v RB與1RB 第52頁/共72頁第五十二頁，共73頁。 兩種降壓藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)疊加效應(yīng)(xioyng)， 不能聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合(linh)用藥注意事項 同類的不同種藥物之間不能聯(lián)合(linh)應(yīng)用。第53頁/共72頁第五十三頁，共73頁。不宜(by)聯(lián)合使用的藥物v CCB與利尿劑 ( ? )v ACEI和保鉀利尿劑v CCB（NDHP）和RBv ACEI和ARB ( ? )v 同類的不同(b tn)種藥物 第54頁/共72頁第五十四頁，共73頁。（二）控制（二）控制(kngzh)心力心力衰竭的治療衰竭的治療第55頁/共72頁第五十五頁，共73頁。2 2、治療、治療(zhlio)(zhlio)措施：措施： 第56頁/共72頁第五十六頁，共73頁。舒張舒張(shzhng)(shzhng)性心力衰竭的治療性心力衰竭的治療: : 第57頁/共72頁第五十七頁，共73頁。第58頁/共72頁第五十八頁，共73頁。收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的治療的治療 : : 治療原則治療原則 第59頁/共72頁第五十九頁，共73頁。治療治療(zhlio)方法方法第60頁/共72頁第六十頁，共