《工傷申請書集錦八篇》

1、工傷申請書集錦八篇 工傷申請書 篇1 申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電王某。被申請人：巴中市某建材公司。法定代表人：李偉。請求事項：裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。事實與理由：20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚

2、肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現(xiàn)根據(jù)工傷保險條例第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人

3、應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)工傷保險條例第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷保險條例的實施意見(川府發(fā)42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并

4、支持申請人的前列請求。此致勞動人事爭議仲裁委員會申請人：xxxxx年xx月xx日 工傷申請書 篇2 申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經(jīng)理。被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字20xx1620號)，向xx市*提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字20xx1620號)。事實及理由：xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月

5、6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的證據(jù)嚴重不足，理由如下： 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)?，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)

6、佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于中華人民共和國行政復議法第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關(guān)應當依法撤銷該工傷認定行為。綜上，懇請復議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字20xx1620號)。 此致xx市*申請人（公章）:xx市xxxx有限公司二0*年六月二十六 工傷申請書 篇3 申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202xxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號，被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市

7、宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。法定代表人：徐xx。請求事項：1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。事實與理由：申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直

8、屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字20xx第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒

9、通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求此致連云港市勞動人事爭議仲裁委員會申請人：楊某20xx年 9月 12日 工傷申請書 篇4 工傷認定申請書申請人:xxxx被申請人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx請求事項:依法認定申請人xx的'

10、;受傷為工傷.事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)工傷保險條例第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.此致xxx縣勞動和社會保障局申請人:xx 工傷申請書 篇5 勞動仲裁申請書申請人：，男，漢族，195

11、7年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個體）業(yè)主：申請事項1、申請解除事實勞動關(guān)系。2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。3、被申請人承擔仲裁費用。事實與理由申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20

12、xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。此致區(qū)勞動仲裁委員會申請人：20xx年4月11日 工傷申請書 篇6 勞動能力鑒定委員會：本

13、人是××××用工單位的員工， 身份證號碼：××××××××××。 于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。 致此敬禮！申請人：xxxxxx年xx月xx日 工傷申請書 篇7 申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月

14、7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行），“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依

15、賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！申請人：張xx20xx年xx月xx日 工傷申請書 篇8 申請人：被申請人：法定代表人：案由：工傷待遇爭議勞動仲裁請求事項：1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_級傷殘賠償金_元；2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_級傷殘補助金_元；3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_元；4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_元；5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_元；6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_元；7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_元；8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_元；9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_元；10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_元；