壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理實施方案

1、2014 年壽張鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目實施方案根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳、人口和計劃生育委員會關(guān)于促進陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中關(guān)于高血壓患者和2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對農(nóng)村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露， 有效預防和控制高血壓、 糖尿病等慢性病。 為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。一、項目目標（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素， 有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二） 2013 年度，我鎮(zhèn)高

2、血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60。二、項目范圍和內(nèi)容(一)項目范圍全鎮(zhèn)（含居委會） 66 個行政村：西門村、東門村、南門村、北門村、北臺村、史胡同村、蔣海村、北崔村、南徐村、閆堤村、榮街村、馮街村等。(二)項目內(nèi)容1、高血壓患者管理根據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范 ，對全鎮(zhèn)內(nèi) 35 歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 開展 35 歲及以上居民首診測血壓； 居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系； 普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康

3、指導。（2）對確診的高血壓患者， 村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、 進行血壓測量等檢查和評估、 對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血） ，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（4）建立首診測血壓制度對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民， 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室首次就診時為其測量血壓。（5）高血壓高危人群的管理高危人群（收縮壓介于 120-139mmhg或舒張壓介于 80-89mmhg之間；超重或肥胖（bmi 24kg/）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒

4、（每日飲白酒100ml且每周飲酒在4 次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1 次血壓，并給予生活方式指導。2、2 型糖尿病患者管理根據(jù)2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范 ，對轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上 2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，（1）2 型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑： 健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖； 通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 對確診的 2 型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。（2）對確診的 2 型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪， 每次隨訪要詢問病情、 進行空腹血糖和血壓測量等檢查

5、和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。（3） 2 型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。三、項目組織與實施（一）組織形式1、我衛(wèi)生院全面負責項目的組織實施、核撥經(jīng)費和資金管理。防保所具體負責相關(guān)人員安排和管理工作。2、我衛(wèi)生院成立項目領(lǐng)導組和技術(shù)指導組，負責全鎮(zhèn)項目的領(lǐng)導與協(xié)調(diào)。同時成立項目管理辦公室，辦公室設(shè)在防保所。防保所負責項目具體執(zhí)行和管理，負責全鎮(zhèn)項目日常管理和技術(shù)指導。3、原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負責對其技術(shù)指導。（二）職責與任務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責全鎮(zhèn)工作的組

6、織和協(xié)調(diào)，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓， 并實施技術(shù)指導、 督導驗收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。（三）技術(shù)保障依據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范和2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范 ，各項目管理單位應(yīng)制定詳細的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴格執(zhí)行。四、項目執(zhí)行時間2014年 1 月 1 日至 2014年 12 月 31 日。五、項目督導與評估（一）監(jiān)督與考核次數(shù)縣衛(wèi)生局將組織項目專家組針對我鎮(zhèn)方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。 鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項目人員對村衛(wèi)生室執(zhí)行進度、

7、質(zhì)量等進行督導與評估， 項目總結(jié)和檢查結(jié)果報縣疾控中心項目辦，鎮(zhèn)衛(wèi)生院及防保所要定期開展自查，項目總結(jié)和檢查結(jié)果報縣衛(wèi)生局、財政局。（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容監(jiān)督人員落實及培訓、工作進度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費使用情況等。項目執(zhí)行期末 ,具體考核指標為：1、高血壓患者管理率要達到60；高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù) 100。高血壓患者規(guī)范管理率達到60%；高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。2、糖尿病患者管理率達到60；糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù) 100糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%；糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年