你咳嗽了嗎？談慢性咳嗽的原因及治療

1、你咳嗽了嗎？ 談慢性咳嗽的原因及治療佛山市中醫(yī)院內(nèi)五區(qū)（肺病科） 賴 昕 主治醫(yī)生咳嗽的危害、并發(fā)癥、咳嗽的原因、分類、咳嗽應(yīng)做哪些檢查、各類咳嗽的癥狀及治療中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)及治療咳嗽既是人體的一種保護(hù)性反射，有助于清除氣管內(nèi)的痰液和異物，利于呼吸系統(tǒng)感染的 控制。同時(shí)咳嗽又是多種疾病的臨床癥狀之一，且強(qiáng)烈而頻繁的咳嗽，不僅使患者痛苦不堪, 還可引起各種并發(fā)癥。a氣壓傷：氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫，鼓膜破裂a(bǔ)心血管：暈厥，粘膜下靜脈破裂（鼻和肛門），胃動(dòng)脈破裂，心動(dòng)過緩和心臟阻滯。a肌肉骨骼：肋骨或椎骨骨折，腹直肌斷裂，股疝或腹股溝斜疝，外科傷口裂開，系帶斷裂, 聲裂，咽喉痛，骨骼肌肉痛。其它：

2、尿失禁，精神上的痛苦，頭痛，失眠，過多出汗，惡心 嘔吐等如何使咳嗽患者盡早獲得正確的診斷并予以及時(shí)治療，避免誤診和并發(fā)癥的發(fā)生，是呼吸 科醫(yī)生及患者必須共同面對(duì)的問題?？人缘牟∫蚝芏啵舭纯人缘姆瓷錂C(jī)制和咳嗽受體的解剖來將咳嗽相關(guān)疾病分類，則比較容易理解和記憶。在急性咳嗽的病因中，最常見病因?yàn)榧?性上呼吸道感染，如感冒、急性咽喉炎、氣管炎，這一般是自限性的，為期不長。 亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（uacs）、cva等。慢性咳嗽主要由以下4種疾病引起: /上氣道咳嗽綜合征、哮喘變異性哮喘、胃食道返流性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 其中單一病因占持續(xù)性咳嗽的73%, 2

3、種病因占23%, 3種病因占3%o 其它較少見的原因還有神經(jīng)精神、肺炎、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、acei藥物所致、氣管結(jié) 核等。慢性咳嗽分類，評(píng)價(jià)咳嗽時(shí)應(yīng)注意急性或慢性、特點(diǎn)和性質(zhì)時(shí)間和長度、痰量和類型伴隨的特點(diǎn)、用藥史和職業(yè)接觸史咳嗽的性質(zhì)如“金屬音”為大氣道受侵。 “犬吠樣”為細(xì)菌性會(huì)厭炎、喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。 “喉吼樣”則來自喉部疾患，兒童多為流感嗜血桿菌感染。 陣發(fā)痙攣性的連續(xù)劇烈咳嗽10至20次后伴深吸氣高調(diào)吼鳴為百日咳特征。 短促咳嗽，咳而不爽常提示鼻后滴漏。季節(jié)性咳嗽與傳染病、過敏性鼻炎或哮喘有關(guān)。咳嗽的強(qiáng)度與頻度較難描述和準(zhǔn)確定量，也無特異性，但常與并發(fā)癥有關(guān)。與大量進(jìn)食有

4、關(guān)，尤其是伴有燒心，口內(nèi)臭味時(shí)提示胃食道返流和各種食道疾病。 夜間劇烈咳嗽提示心衰和哮喘。鼻后滴漏常在仰臥位時(shí)加重。鐵銹色膿痰提示有肺炎鏈球菌膠凍果醬樣痰提示肺炎克雷白氏菌綠色膿痰提示綠膿桿菌感染棕褐色痰提示阿米巴感染惡臭味提示厭氧菌感染大量膿痰常為支氣管擴(kuò)張或肺膿腫?？┭橹夤軘U(kuò)張、結(jié)核或腫瘤。某些藥物可引起過敏性肺炎和肺損傷而致咳嗽，阿斯匹林、acei等藥物可引起咳嗽副反 應(yīng)。職業(yè)性氣道疾病所致持續(xù)咳嗽近年來亦明顯增多?？人圆∪嗽谠斣儾∈芳叭骟w檢后可 進(jìn)行如下檢查a血常規(guī)檢查:a胸部x光片，胸部ct、鼻竇部x光片 肺功能檢查（包括支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)及組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)等）痰液鏡檢細(xì)胞學(xué)檢

5、、纖維支氣管鏡胃鏡檢查，吞頓x線透視及食道ph監(jiān)測等a呼出氣no水平 肺功能檢查肺功能檢查對(duì)各種呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的診斷，特別是咳 嗽變異型哮喘的早期診斷有極大的幫助，可以評(píng)估疾病功能及預(yù)后，鑒別病變部位，評(píng)定藥 物療效。還可鑒別各種呼吸困難的原因，評(píng)估肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力，在 內(nèi)科、健康體檢中心、胸外科、骨傷科、婦科，都有極好的應(yīng)用價(jià)值。急性咳嗽 急性咳嗽最常與上呼吸道感染相關(guān)，包括普通感冒、急性氣管、支氣管炎。a患者多有鼻塞流涕、打噴嚏、咽喉刺痛或不適等卡他癥狀，伴或不伴發(fā)熱。若伴有寒戰(zhàn)， 高熱，膿痰，胸痛和呼吸困難，多為支氣管肺感染。治療上予對(duì)癥

6、處理為主，可予減充血?jiǎng)?抗過敏藥、退熱藥、鎮(zhèn)咳藥等，合并感染時(shí)予抗生素治療。亞急性咳嗽 亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征、cva等。癥狀：感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，x線胸片檢查無異常。亞急性咳嗽治療原則：首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。感染后咳 嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳 桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以 短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治

7、。慢性咳嗽>1.（上氣道咳嗽綜合征）、2.（咳嗽變異性哮喘）>3.（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）、4.（胃食道返流性咳嗽）（這四大病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%95%）a ac（變應(yīng)性咳嗽）、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管支氣管結(jié)核、 >acei誘發(fā)的咳嗽、支氣管肺癌、心理性咳嗽慢性咳嗽其他如：肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左 心功能不全等。> uacs （上氣道咳嗽綜合征）亦稱pnds （鼻后滴漏綜合征），是指鼻部疾病引起分泌物 倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。>uacs占慢性

8、持續(xù)咳嗽病因的20-30%,除了鼻部疾病外，uacs還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。a除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流 感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性 涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽 為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。a要點(diǎn)：常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部異物感，常須清咽，伴有頻繁咳嗽；仰臥位或清晨 加重；a體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏

9、涕。非變 應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽 后壁附有黏膿性分泌物。a輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等。uacsa治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)゛變應(yīng)性鼻炎患者可鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。a必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑?。癥狀較重、常規(guī)藥物治療 效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療、經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能有效。cva（咳嗽變異性哮喘） cva是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀 或體征，但有氣道高反應(yīng)性。a臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要

10、特征。感冒、 冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。cva（咳嗽變異性哮喘）約占慢性持續(xù)咳嗽病因的10-50%1常有過敏體質(zhì)（個(gè)人或家族過敏史，或有過敏性疾病史，如過敏性尊麻疹，濕疹，過敏原皮試或體外試驗(yàn)陽性，血嗜酸球計(jì)數(shù)0.4x109/l）；2.劇烈咳嗽，以陣發(fā)性痙攣性干咳為主，有時(shí)有少許白色粘痰，偶伴有喘息，胸悶;cva（咳嗽變異性哮喘） 3、4、5、6、7、吸入冷空氣或異味后，運(yùn)動(dòng)后可誘發(fā)或加??；常在夜間或晨起時(shí)發(fā)作；抗生素、化痰止咳藥（包括可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥）無明顯療效; 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管擴(kuò)張劑或激素口服或氣霧吸入療效顯著。gerc（胃食道返流性咳嗽）

11、a定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于 胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。約占慢性持續(xù)咳嗽病因的5-15%o 發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管支氣管反射.食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣 道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸 外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、曖氣等。 部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。咳 嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重 咳嗽。（1）/（1）慢

12、性咳嗽，以白天咳嗽為主。24h 食管 ph 值監(jiān)測 demeester 積分m12.70,和（或）sapm75%。 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。食物，避免飲用咖啡類飲料及吸/調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩/ （2）制酸藥、（3）促胃動(dòng)力藥 / （4）少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效。eb （嗜酸細(xì)胞性支氣管炎） 定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。a癥狀：為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或 夜間咳嗽。部分患

13、者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。eb （嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。 （2） x線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例225%。排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。（6） 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療：eb對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖 皮質(zhì)激素治療，初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服。定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有 效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或eb,將此類咳

14、嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等 容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。 （1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 （2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽性；1=血清總ige或特異性ige增高；咳嗽敏感性增高。治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（35d） 口服糖皮質(zhì)激素。慢性支氣管炎1、咳嗽常伴有咯白色粘痰，量較多；2、一年中至少有3個(gè)月以上大部分日子有癥狀（主要為咳嗽），連續(xù)2年以上；3、常有吸煙史；4

15、、肺功能試驗(yàn)較少見氣道可逆性特征，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；5、重癥者可出現(xiàn)肺氣腫表現(xiàn)。慢性支氣管炎在我國基層醫(yī)院，常被醫(yī)生作為慢性咳嗽的主要診斷，由此造成了嚴(yán)重的抗生 素濫用。肺炎：肺炎患者常有咳嗽，如干咳無痰，胸片僅有輕度改變，常稱為“非典型肺炎=多為病 毒、支原體、衣原體、或軍團(tuán)菌感染，可檢查血中相應(yīng)的抗體滴度或抗原來幫助明確診斷。若咳膿痰，胸片示肺段或大片浸潤影，病原體可能為肺炎鏈球菌、肺炎克雷白氏菌、流感嗜 血桿菌等。重要的是對(duì)持續(xù)咳嗽和反復(fù)肺炎的病人，應(yīng)査清基礎(chǔ)原因，如肺部腫瘤、氣道局 部的狹窄、支氣管擴(kuò)張等。常伴有咳嗽，咯大量膿痰，由各種原因引起支氣管壁嚴(yán)重的不可

16、逆的畸形損傷所致。近年較多見的病因有壞死性肺炎、肺纖維化、囊性纖維化、肺結(jié)核等。肺腫瘤肺癌常以咳嗽為最早期癥狀，雖然在慢性咳嗽中所占比例不足1%,但因漏診引起的后果嚴(yán)重，故仍應(yīng)高度警惕。懷疑病例應(yīng)進(jìn)行胸部x光檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行纖維支 氣管鏡檢查、肺部ct檢查或肺活檢。心因性咳嗽a心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。小兒相對(duì)常見。典型表現(xiàn)為日間咳 嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，咳聲不響，如“雁叫聲匕夜間睡眠時(shí)不會(huì)咳 常伴隨焦慮癥狀。acei誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用acei類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%30%,占慢性咳嗽病 因的1 %3%。停用acei后咳

17、嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可 用血管緊張素ii受體拮抗劑替代acei類藥物。治療特異性治療、非特異性治療、中醫(yī)治療 特異性治療明確咳嗽病因后，針對(duì)病因進(jìn)行治療是最好的治療。近年的研究表明，幾乎所有的慢性持續(xù)性咳嗽都可作出病因?qū)W診斷，特異性治療成功率可 達(dá) 93%-98%o激素敏感性咳嗽包括cva、eb、ca等過敏性疾病，可采用表面激素、鼻內(nèi)應(yīng)用激素，或口服激素治療, 療效均較好。包括ucas、gerc及其他。可采用抗過敏劑、減充血?jiǎng)?、制酸劑、促胃腸 動(dòng)力藥等治療。特異性治療病毒性呼吸道感染是自限性疾病。明顯的細(xì)菌性感染需應(yīng)用抗生素治療。肺腫瘤可外科切除，或行化療，放療等

18、。慢性支氣管炎吸煙者戒煙是有效的治療。伴喘息者可予b受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物等氣管舒張劑。繼發(fā)感染者可予采用抗生素。避免受涼、感冒和環(huán)境污染。非特異性治療（止咳治療）鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用只是暫時(shí)的對(duì)癥措施，只有當(dāng)咳嗽動(dòng)作為完全無效功，給患者帶來痛苦, 影響休息和睡眠，或?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生與潛在危險(xiǎn)時(shí)，才可用鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳藥治療的目標(biāo)，是有效控制而不是消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是危險(xiǎn)的，因其可誘 發(fā)或加重氣道感染，甚至窒息死亡。中醫(yī)治療中醫(yī)古代經(jīng)典醫(yī)籍對(duì)咳嗽論述頗多。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，痰聲并見，故咳嗽并 稱?？人缘牟∫蛴型飧?、內(nèi)傷兩大類，外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。

19、不論外感，內(nèi)傷，均致肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽。 中醫(yī)治療> 外感咳嗽以六淫外邪為主，風(fēng)為六淫之首，故常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾以寒、熱、燥等外邪。> 內(nèi)傷咳嗽分為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧虛等，多為正虛邪實(shí)并見，病理 因素主要為“痰”與“火匕 痰有寒與熱之別，火有虛與實(shí)之分。中醫(yī)治療止咳治法眾多，分為宣、降、清、溫、補(bǔ)、潤、收等七法。治療方法雖多，但臨床上須辨 證施治，分清外感，內(nèi)你 寒熱，虛實(shí)，“治咳不離乎肺，不限于肺匕 除直接治肺外，有時(shí) 應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體療法，才能取得滿意的效果。風(fēng)寒咳嗽癥狀：頭身痛，寒熱無汗，咳痰色白，常伴鼻塞流涕等，苔薄白，脈浮緊等。治法：疏風(fēng)

20、散寒， 風(fēng)熱咳嗽 癥狀：咳嗽頻急， 等。治法：疏風(fēng)清熱，風(fēng)燥咳嗽癥狀：干咳無痰，數(shù)等。治法：疏風(fēng)清熱，痰濁蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽，聲濁，痰多，色白或灰，質(zhì)粘稠，胸悶，納呆，體倦，舌苔白膩， 治法：健脾燥濕，化痰止咳、方藥：三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。痰熱郁肺癥狀：咳嗽，聲粗，痰多，色黃量多，質(zhì)粘稠，咳引胸痛，面紅，身熱，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱化痰，肅肺止咳、方藥：清金化痰湯加減。肺陰虧虛宣肺止咳、氣粗聲嘶,肅肺化痰、方藥：杏蘇散、止嗽散合三拗湯加減。惡風(fēng)、發(fā)熱，痰黃稠，流黃涕，口干渴，苔薄黃,方藥：桑菊飲加減。咽癢，喉嚨干痛，痰少難咯，或有血絲，口干，苔薄白或黃,潤燥止咳、方藥：桑杏湯、杏蘇散加減。脈浮數(shù)、滑苔少，脈浮脈濡滑。癥狀：干咳，痰少難咯，或有血絲，聲沙，口干咽燥，或午后潮熱，手足心熱，盜汛 舌紅 苔少，脈細(xì)數(shù)等。治法：滋陰潤肺，止咳化痰、方藥：沙參麥冬湯加減。痰多咳嗽重在排痰佛山市中醫(yī)院內(nèi)五區(qū)（肺病科）杜海云為什么排痰？痰液堵在喉嚨時(shí)，往往不能很好地將痰液咳出，造成呼吸不暢，如果能夠幫助有效排痰， 則不僅能夠保持呼吸道通暢，而且也有助于炎癥的消散。排痰的方法：拍背法、飲水法、蒸氣法、藥物法飲水法：多飲溫涼開水能使黏稠的分泌物得