住院病歷質(zhì)控檢查評分表

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院病歷質(zhì)控檢查評分表病人姓名：住院號：入出院日期：檢查fi期：年月_日病歷評分：質(zhì)控醫(yī)師簽名：質(zhì)控護(hù)丄簽名：科主任簽名：項目標(biāo)準(zhǔn) 分值基本要求缺陷內(nèi)容評分首頁10分項11齊全、準(zhǔn)確，字跡淸籠，嚴(yán)禁涂 改。出院后24小時內(nèi)完成。3項未填寫（自然缺陷除外）乙級傳染病漏報乙級門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0. 5/項醫(yī)院感染未填寫2手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷2有病理診斷填寫報告，病理診斷未填寫0.5病理診斷填寫有缺陷1/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺各級醫(yī)生簽名2/項

2、入 院 記 錄20分1、入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。2、一般項目齊全（10項）o3主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持續(xù)時 間。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能 反映木次疾病起始、演變、診療過程 及一般情況變化，重點突出、概念明 確，運用術(shù)語準(zhǔn)確，運用術(shù)語準(zhǔn)確， 冇鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家 族史齊全，傳染病冇流行病史，小兒 有喂養(yǎng)史。5、體格檢查項目齊全，記錄全面系 統(tǒng)，有?？浦攸c檢査。7、輔助檢查（入院時己獲得）結(jié)果抄 錄正確。8、診斷確切，依據(jù)充分，主次排列有 序。9、主治醫(yī)師在48小時內(nèi)冇審核簽 字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時 完成5般項目填寫不全0. 5/項

3、主訴描述有缺陷1有癥狀（或體征）而以診斷代祎主訴1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治 情況敘述不請，描述不準(zhǔn)確2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史（既往史、個人史、婚育史、家族 史）2/項體格檢查-般項目遺漏0. 5/項體格檢查遺漏系統(tǒng)或主耍陽性體征乙級缺有鑒別意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必耍的的?？苹蛑攸c檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0. 5/處診斷不明確、依據(jù)不充分2診斷主次顛倒1主要疾病漏診丙級應(yīng)有而無確定診斷或修正診斷5無醫(yī)師簽字248小時內(nèi)無主治醫(yī)師審核簽字2病程記錄40分1、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后

4、8小 時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷 依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃先等。2、口常病程記錄：要及時反映病情變 化，分析判斷，處理措施，療效觀首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成5首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷或 診療計劃3/項首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項未按規(guī)定時間書寫病程記錄2/次項 目標(biāo)準(zhǔn) 分值求 要 本 基檢陸患每病妙卞祀耐怡 諏交)b在殊 一口 力劉， 侖上n 5泉容了 驕-?己戈戈補匕 東 r 力 怎苗怎彫説少并脫 沖常)1刼完內(nèi)彬小封軸 間何恥病加o至房鮒 旬妙幻入切時m患/?)巧酗 蘇骰警2xs48/asal)成 2|隣靱囂 ，、映的疔一少記一院史析 巫丿轉(zhuǎn)完轉(zhuǎn)托必夕成、。、和、 察果反

5、問3.少至天e入病分。(寫<8.下9.完10錄h房12項 / 115231o :> ill岀 院 記 錄分 o 11容診診 內(nèi) 內(nèi)院院時 劃入出 小 后環(huán)出曇亦 院砒經(jīng)幀錄 bs du ll o 面，夕成 全斷斷2.完5分 部1/2/15!輔助檢查eh基本要求和醫(yī)囑單分5/ 醫(yī)達(dá) 當(dāng)簽 字 項下應(yīng)并 皿 每訓(xùn)j-,爭 ,丿 rj / vi ”、 清，収況 焊 緘容也瀕取1j-zji!# 一 j p “ a 彳x'fwr記 入5號%ffl項2/o知情同意書分 o 1a查名 驗簽 缺親85說明：$90分為甲級病案；(2) 7589.9分為乙級病案;(3)<75分為丙級病案.。質(zhì)控醫(yī)師