糖尿病課件20091223實(shí)用教案

1、糖尿病的概念(ginin)(ginin)胰島素脂肪蛋白質(zhì)代謝(dixi)紊亂血糖(xutng)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足胰島素敏感性 （胰島素抵抗）三多一少分泌缺陷作用缺陷急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第1頁/共61頁第一頁，共61頁。 糖尿病人數(shù) （百萬(bi wn)）糖尿病患者(hunzh)(hunzh)人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家第2頁/共61頁第二頁，共61頁。糖尿病的分型免疫介導(dǎo)：IAA、ICA、GAD-Ab） 特發(fā)性胰島素抵抗(dkng) & 胰島素不足 1 1、細(xì)胞遺傳缺陷（MODY)MODY)2 2、胰島素作用遺傳缺陷3 3、胰腺疾病: : 如胰腺炎、胰腺切除、纖維鈣化性胰腺病4 4、內(nèi)分泌性疾

2、病: :如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、 嗜鉻細(xì) 胞瘤等5 5、藥物或化學(xué)因素(yn s)(yn s)誘致: : 如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、干擾素等6 6、感染: :如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等7 7、少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病: :如抗胰島素受體8 8、遺傳性糖尿病綜合癥: :如KlinefelterKlinefelter綜合癥、 Turner Turner綜合癥1型糖尿病 2型糖尿病 其它特殊(tsh)類型 妊娠糖尿病 第3頁/共61頁第三頁，共61頁。 1型糖尿病環(huán)境因素遺傳(ychun)因素免疫(miny)紊亂1型糖尿病病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)(huxu)制劑HLAII類基因-DR3和DR4

3、DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-)胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失第4頁/共61頁第四頁，共61頁。2 2型糖尿病的發(fā)病(f (f bng)bng)機(jī)制遺傳(ychun)正 常胰島素抵抗(dkng)(dkng)胰島素分泌胰島素分泌2型糖尿病環(huán)境肥胖飲食活動(dòng)糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因年齡( (歲) )2030405060第5頁/共61頁第五頁，共61頁。第6頁/共61頁第六頁，共61頁。第7頁/共61頁第七頁，共61頁。代謝紊亂(wnlun)癥群:三多一少臨床表現(xiàn)多食多尿多飲消瘦(xioshu)第8頁/共61頁第八頁，

4、共61頁。糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲昏迷乳酸性酸中慢性并發(fā)癥糖尿病性心臟病糖尿病性血管病變糖尿病性腎臟病變神經(jīng)病變眼部病變皮膚肌肉(jru)關(guān)節(jié)病 感染 療癰癬糖尿病足肺結(jié)核大血管(xugun)病變微血管(xugun)病變植物神經(jīng)病變 腎小球硬化腎動(dòng)脈硬化(dngmiynghu)慢性腎盂腎炎周圍神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變 視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障青光眼屈光不正糖尿病足周圍神經(jīng)病變細(xì)菌感染下肢供血不足第9頁/共61頁第九頁，共61頁。正常(zhngchng)視網(wǎng)膜非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)和視網(wǎng)膜出血增生(zngshng)性糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾蕴悄虿∫暰W(wǎng)膜病變第10頁/共61頁

5、第十頁，共61頁。第11頁/共61頁第十一頁，共61頁。第12頁/共61頁第十二頁，共61頁。實(shí)驗(yàn)檢查:1. 尿糖 、 24h尿糖 2. 血糖 糖尿病患者(hunzh)確診指標(biāo), 空腹血糖（FPG）3.96.1mmolL 餐后2h血糖(2hPG)7.8mmol/L 隨機(jī)血糖40 2.營(yíng)養(yǎng)成份分配: 蛋白質(zhì):0.81.2g/kg/日，15%總熱量（1g 4kcal） 脂肪:0.61.0g/kg/日， 30%35%總熱量（1g 9kcal） 碳水化合物 50%60%總熱量（1g 4kcal） 其它:青菜、維生素、礦物質(zhì)不限 3.三餐分配:根據(jù)生活習(xí)慣的治療需要 第19頁/共61頁第十九頁，共61頁

6、。舉例(j l)：病友A：50kg 、35 kcal每日所需營(yíng)養(yǎng)要素的比例(bl)： 碳水化合物=175060%=1050千卡4=263克 脂肪=175025%=437.5千卡9=49克蛋白質(zhì)=175015%=262.5千卡4=65克每日所需攝入碳水化合物263克， 脂肪49克， 蛋白質(zhì)65克 第20頁/共61頁第二十頁，共61頁。作用于ATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善(gishn)受體和受體缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用作用作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制機(jī)制磺脲類磺脲類 適應(yīng)(shyng)證（1）中年以上

7、2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能 控制者（2）未用過胰島素或胰島素日用量在2030U以下（3）體重正?；蜉p度肥胖的2型糖尿?。?）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用禁忌證禁忌證1、 糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷 2、嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重 心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 3、對(duì)硫脲類有過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者 4、1型糖尿病 不良反應(yīng)不良反應(yīng)（1）低血糖（2）消化道 ： 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、肝功能損害（3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系統(tǒng) ： 溶貧、再障、WBC減少（5）其他 第21頁/共61頁第二十一頁，共61頁。2.雙胍類:二甲(r j

8、i)雙胍 作用: 1)促進(jìn)組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解 2)抑制糖異生、糖原分解 3) 延緩葡萄糖在胃腸道吸收(對(duì)正常人無降糖作用)適應(yīng)癥: 1)肥胖2型糖尿病 2)與磺脲類、胰島素合用增加療效(lioxio)禁忌癥: 1)急性并發(fā)癥 2)合并心肝腎等重要臟器病變副作用: 1)胃腸道反應(yīng)、口苦 2)過敏反應(yīng) 3)乳酸性酸中毒(多見于肝腎功能不全者) 第22頁/共61頁第二十二頁，共61頁。（） 1型DM, 與胰島素合用 （）2型DM，單用或與其他(qt)降糖藥合用 （）反應(yīng)性低血糖（1）不能作為型糖尿病的主要治療(zhlio)（2）胃腸功能障礙者（3）孕婦、哺乳期婦女（4）嚴(yán)重肝、腎功能不

9、全抑制 -葡萄糖苷酶，延緩(ynhun)碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)（2）與磺脲類或胰島素聯(lián)用時(shí)致低血糖第23頁/共61頁第二十三頁，共61頁。 作用(zuyng)于PPAR, 從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素的作用(zuyng)，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，被視為胰島素增敏劑噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類羅格列酮、吡格列酮烷二酮類羅格列酮、吡格列酮（1） 2型DM，尤肥胖和超重者 （2） 2型DM伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者 （3）與磺脲類、二甲(r ji)雙胍或胰島素聯(lián)合應(yīng)用 作用

10、機(jī)制 適應(yīng)證禁忌證 不良反應(yīng) 貧血、水腫、肝功能損害（）對(duì)該藥過敏者（）糖尿病急性并發(fā)癥（） 1型糖尿?。ǎ┯忻黠@肝功能損害、心功能不全者（）孕婦、哺乳期婦女、18歲以下病人 第24頁/共61頁第二十四頁，共61頁。作用(zuyng)機(jī)制禁忌證不良反應(yīng)頭昏頭痛(tutng)低血糖2型糖尿病孕婦適應(yīng)證 非磺脲類胰島素促泌 劑 第25頁/共61頁第二十五頁，共61頁。常用(chn yn)的口服降糖藥 作用途徑第26頁/共61頁第二十六頁，共61頁。1.1型糖尿病2.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制(kngzh)不佳3.急性并發(fā)癥，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并重要臟器功能損害者5.伴有嚴(yán)重合并癥如感

11、染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、妊娠等諾和靈R 30R、50R、N種類(zhngli)胰島素適應(yīng)(shyng)證1、動(dòng)物胰島素2、人胰島素:3、胰島素類似物:門冬胰島素用法短效: 餐前30分, 34次/日中效: 餐前或睡前, 12次/日長(zhǎng)效: 餐前1h, 1次/日 胰島素類似物：餐時(shí)用法： ih im iv ivdrip 持續(xù)皮下注射（ 胰島素泵）低血糖 （ 注意：Somogyi現(xiàn)象 與黎明現(xiàn)象鑒別）過敏反應(yīng)紅腫、結(jié)節(jié)、蕁麻疹屈光變化水腫胰島素抵抗脂肪營(yíng)養(yǎng)不良不良反應(yīng)第27頁/共61頁第二十七頁，共61頁。黎明現(xiàn)象:前半夜血糖正常，凌晨開始血糖高 處理:增加(zngji)胰島素用量或睡前加長(zhǎng)效Somogyi

12、效應(yīng)：低血糖后反應(yīng)性高血糖第28頁/共61頁第二十八頁，共61頁。第29頁/共61頁第二十九頁，共61頁。第30頁/共61頁第三十頁，共61頁。 胰島移植(yzh)示意圖微囊包裹(bogu)胰島移植細(xì)胞 第31頁/共61頁第三十一頁，共61頁。治療(zhlio)糖尿病藥物1 磺脲類藥 口服2 非 磺脲類胰島素促泌劑 口服3 雙胍類口服4 -糖苷酶抑制劑 口服5 噻唑(sizu)烷二酮類 口服6 胰島素 注射第32頁/共61頁第三十二頁，共61頁。糖尿病酮癥酸中毒誘因(yuyn)機(jī)理(j l)臨床表現(xiàn)感染、創(chuàng) 傷、麻 醉、手術(shù)、飲食不當(dāng)(b dn)、妊娠、分娩、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量胰島素嚴(yán)

13、重不足糖代謝紊亂加重，脂肪分解，血酮體， 高酮血癥、酸中毒 拮抗胰島素的激素早期： 糖 尿病癥狀加 重 中期： 酸中毒表現(xiàn) 消化道癥狀，體征晚期： 脫水表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀 血糖 血、尿酮體陽性, 血?dú)夥治?：代酸HCO-3, PHBE負(fù)值 診斷第33頁/共61頁第三十三頁，共61頁。鑒別(jinbi)診斷高滲性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷多見于心肝腎損害、應(yīng)用(yngyng)雙胍類者血漿乳酸5mmol/L或陰離子間隙18mmol/L陰離子間隙 = （ Cl- + HCO-3 ）-（ Na+K ）血糖2.8第34頁/共61頁第三十四頁，共61頁。1、補(bǔ)液3、糾正(jizhng)電解質(zhì)紊亂2、胰島素量：

14、 按體重10估算速度 ：頭24h補(bǔ)10002000ml,24h補(bǔ)30005000ml 種類(zhngli)： 先補(bǔ)生理鹽水, 后補(bǔ)糖， 血糖13.9 mmo/L時(shí)補(bǔ)糖,葡萄糖:胰島素=34:1 如 5%GS 500 ml + RI 6 U 小劑量胰島素（ 0.1u/h/kg）靜滴,一直(yzh)用至血糖 40ml/h)補(bǔ)鉀。 治療前血鉀增高先補(bǔ)液,血鉀降至正常即補(bǔ)鉀。第一日補(bǔ)鉀68g。PH7.1,補(bǔ)堿,補(bǔ)5%碳酸氫鈉. PH 7.1,可暫不予補(bǔ)堿. 注意: 補(bǔ)堿不能過多過快, 否則誘發(fā): 腦水腫 、腦細(xì)胞酸中毒、加重低血鉀4、糾正酸中毒5、誘因并發(fā)癥治療 抗感染、抗休克，心、肝、腎衰及腦水腫治

15、療等。,第35頁/共61頁第三十五頁，共61頁。糖尿病高滲昏迷(hnm)第36頁/共61頁第三十六頁，共61頁。第37頁/共61頁第三十七頁，共61頁。第38頁/共61頁第三十八頁，共61頁。第39頁/共61頁第三十九頁，共61頁。第40頁/共61頁第四十頁，共61頁。第41頁/共61頁第四十一頁，共61頁。第42頁/共61頁第四十二頁，共61頁。第43頁/共61頁第四十三頁，共61頁。第44頁/共61頁第四十四頁，共61頁。第45頁/共61頁第四十五頁，共61頁。糖尿病酮癥酸中毒誘因(yuyn)機(jī)理(j l)臨床表現(xiàn)感染、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、胰島素治療中斷(zhngdun

16、)或不適當(dāng)減量胰島素嚴(yán)重不足糖代謝紊亂加重，脂肪分解，血酮體， 高酮血癥、酸中毒 拮抗胰島素的激素早期： 糖尿病癥狀加重 中期： 酸中毒表現(xiàn) 消化道癥狀，體征晚期： 脫水表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀 第46頁/共61頁第四十六頁，共61頁。向右：隨意(su y)飲食向右：隨意(su y)飲食向右：隨意飲食作用機(jī)制第47頁/共61頁第四十七頁，共61頁。 饑餓(j )的問題第48頁/共61頁第四十八頁，共61頁。 喝“粥”的問題(wnt)：煮熟、煮爛的食物(shw)以及含水多的食物(shw)容易消化吸收，血糖升高的速度也快，如進(jìn)食稀飯后血糖升高速度快，而米飯、玉米餅消化慢，其碳水化合物釋放葡萄糖的速度也慢，所

17、以血糖升高的速度也慢。有人認(rèn)為喝稀飯如同喝糖水，所以，血糖控制不好的糖尿病病友應(yīng)改變喝稀飯的習(xí)慣。第49頁/共61頁第四十九頁，共61頁。 吃豆制品的問題(wnt)： 適量進(jìn)食豆制品（豆汁、豆腐等），確實(shí)對(duì)健康大有好處，豆制品不含糖，并不是說他不會(huì)轉(zhuǎn)化為糖，只是轉(zhuǎn)化地較慢（大約需3小時(shí)），最終也轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致血糖增高，特別是對(duì)于老年人和糖尿病病程長(zhǎng)者(zhngzh)，若不注意，大量食用過多地植物蛋白，會(huì)造成體內(nèi)含氮廢物過多，加重腎臟負(fù)擔(dān)，使腎功能進(jìn)一步減退。合并有蛋白尿者，最好禁食豆類，蛋白攝入盡量以魚、擒等白色肉類為主。第50頁/共61頁第五十頁，共61頁。 第二步第二步 確定各營(yíng)養(yǎng)要素

18、確定各營(yíng)養(yǎng)要素(yo s)的比例的比例 三大營(yíng)養(yǎng)素所產(chǎn)生的熱能及占總熱量的比例三大營(yíng)養(yǎng)素所產(chǎn)生的熱能及占總熱量的比例 營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素 重量重量(zhngling)(zhngling)（克）熱量（千卡）占總熱量比（克）熱量（千卡）占總熱量比（% %） 碳水化合物碳水化合物 1 4 50 1 4 506060 脂脂 肪肪 1 9 20 1 9 2030 30 （每公斤（每公斤0.6-1.00.6-1.0克）克） 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 1 4 15 1 4 1520 20 （每公斤（每公斤0.8-1.00.8-1.0克）克） 碳水化合物（克）碳水化合物（克） = =每天總熱量每天總熱量60%60%4 4

19、蛋蛋 白白 質(zhì)（克）質(zhì)（克） = =每天總熱量每天總熱量15%15%4 4 脂脂 肪（克）肪（克） = =每天總熱量每天總熱量25%25%9 9 糖尿病病人的熱量需要量取決于四種因素：糖尿病病人的熱量需要量取決于四種因素： 身高、體型、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度。身高、體型、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度。第51頁/共61頁第五十一頁，共61頁。（） 1型DM, 與胰島素合用(hyng) （）2型DM，單用或與其他降糖藥合用(hyng) （）反應(yīng)性低血糖（1）不能作為型糖尿病的主要治療(zhlio)（2）胃腸功能障礙者（3）孕婦、哺乳期婦女（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收(xshu)，降低

20、餐后高血糖-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)（2）與磺脲類或胰島素聯(lián)用時(shí)致低血糖第52頁/共61頁第五十二頁，共61頁?？偪?結(jié)結(jié) 合理膳食 戒煙限酒 吃干不吃稀：稀飯、面條等軟食易吸收，餐后血糖升高明顯，干飯、饅頭，吸收延緩，餐后血糖波動(dòng)小，有助于降糖。 吃粗少吃精：精米、白面在加工過程中去掉了表面的纖維素和微量元素，纖維素能干擾糖的消化吸收，微量元素能刺激胰島素的分泌，或促進(jìn)糖的利用，有助于降糖。 吃冷不吃熱：淀粉加熱到60，逐步膨脹，變成糊狀，易吸收，血糖高，冷卻后，消化、吸收速度減慢(jin mn)，有助于降糖。 多吃魚少吃肉：魚含20%優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸，有軟化血管、促進(jìn)胰島素分泌的作用，能降糖。 宜多樣不宜單一第53頁/共61頁第五十三頁，共61頁。祝大家祝大家(dji)： 身體健康！身體健康！ 生活美滿！生活美滿！ 笑口常開！笑口常開！表表 8 每每 份份 油油 脂脂 類類 供供 脂脂 肪肪 1 0 克克 ， 熱熱 量量 9 0 千千 卡卡1 0 克克1