模板教學(xué)藥歷格式

1、教學(xué)藥歷格式建立日期： 年_月_日建立人： 姓名性別出生日期 年 月 日 住院號(hào)住院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日籍貫民族工作單位聯(lián)系地址郵編電話身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好(煙、酒、 藥物依賴)主訴：現(xiàn)病史：查體： 輔助檢查：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況、常規(guī)檢 查、特殊檢杳。既往病史：填寫本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、 過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾 使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。家族史:記錄與疾

2、病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，包括：明確家族性的疾病的危險(xiǎn)因素、 職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。伴發(fā)疾病與用藥情況：系指入院時(shí)仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時(shí)間及演變過程，以及用藥情況，各伴隨 癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關(guān)系。過敏史：含藥物、食物及其它物品過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果入院診斷:出院診斷:初始治療方案分析：1、初始治療方案2、初始治療藥物3、分析系指根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計(jì)的初始治療藥物與治療方案分析。治療過程中新出現(xiàn)的臨

3、床診斷及治療方案分析，在 藥物治療日志”中記錄初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：系指根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃。治療過程中根據(jù)新出現(xiàn)的臨床診斷、治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃， 在藥物治療日志”中記錄。主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，隨時(shí)填與。藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻率用藥時(shí)間藥物治療日志每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名，并注明記錄時(shí)間（年、月、日）危重病人要記錄時(shí)刻。一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時(shí)書寫記錄。X年X月X日入院第1天入院后首次病程內(nèi)容已經(jīng)在首頁各欄目中體現(xiàn)，日志部分需記錄入院時(shí)間和入院診斷。X年X月X日入院第X天1、患者病情變化：患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄 （含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診情況）；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：3、影像學(xué)檢查：4、用藥變更：包括加用和停用的藥物。5、藥物治療方案評(píng)價(jià)：6藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：對變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）。8、出院帶藥情況。藥物治療總結(jié)1、完整治療過程的總結(jié)性分析意見：2臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：3患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)：（1）服藥療程：（2）服藥時(shí)間與方法：（3）其它注意事項(xiàng)：4.