駕駛艙管理與事故分析

1、97南航南航5.8空難空難 制作：制作：071350728 講說：講說：071350719事故經(jīng)過簡述：（3456號機(jī)號機(jī)19：45自重慶江北機(jī)場起飛，預(yù)計(jì)自重慶江北機(jī)場起飛，預(yù)計(jì)21：30到達(dá)深圳黃田機(jī)場到達(dá)深圳黃田機(jī)場）21：07與深圳機(jī)場進(jìn)近管制建立聯(lián)系，按正常程序向33號跑道進(jìn)近;21：17與塔臺建立聯(lián)系。塔臺告訴機(jī)組“五邊雨比較大，看見跑道叫”;21：18：07機(jī)組報(bào)告“已建立盲降”;21：18：53機(jī)組報(bào)告“看到引進(jìn)燈”，塔臺指揮飛機(jī)“檢查好可以著陸”。在飛機(jī)過近臺附近，塔臺看見飛機(jī)著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達(dá)顯示，飛機(jī)航跡、下滑高度正常;21：19：33飛機(jī)第一次在跑道南端

2、接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到1200米，塔臺提醒機(jī)組開應(yīng)答機(jī)，但二次雷達(dá)上一直沒有顯示;21：23：40，機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓，并報(bào)告“有緊急情況”，駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告（液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等）。塔臺告訴已讓其它飛機(jī)避讓;21：23：57，機(jī)組報(bào)告在三邊位置，要求其它飛機(jī)避讓;21：24：58，機(jī)組要求落地后用消防車、救護(hù)車，塔臺告訴機(jī)組都已經(jīng)準(zhǔn)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報(bào)告準(zhǔn)備向南落地，塔臺同意向南落地，并告訴2925號機(jī)組，“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機(jī)組回答明白，并說“我準(zhǔn)備落地了”;21：28：30，飛機(jī)著陸，著陸后飛機(jī)解體、起火。

3、事故后殘骸事故后殘骸和后續(xù)調(diào)查后續(xù)調(diào)查各項(xiàng)調(diào)查分析：各項(xiàng)調(diào)查分析： 1.飛行組技術(shù)和身體情況：飛行組技術(shù)和身體情況： 技術(shù)情況技術(shù)情況機(jī)長：林友貴（左座），男，1960年7月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：1/2?？傦w行時間12738.08小時，其中報(bào)務(wù)員時間9084.51小時，駕駛員時間3654.12小時。所飛過機(jī)型：TB-20（120小時），Y-7（52.14小時）現(xiàn)飛機(jī)型：波音737-300型飛行3482.04小時（單飛22小時）1996年12月29日技術(shù)檢查合格。副駕駛：孔德新（右座），男，1952年4月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：1/2?？傦w行時間15537.01小時，其中機(jī)械員時間11203.25小時，駕駛員

4、時間4334.36小時。所飛過機(jī)型：TB-20（130小時），夏延（36小時）現(xiàn)飛機(jī)型：波音737-300型飛行4158.36小時（單飛88小時）1996年12月25日技術(shù)檢查合格。觀察員：肖榮，男，1948年7月出生，總飛行時間：5179.53小時，在波音737-300型上只進(jìn)行了123.43小時的模擬機(jī)訓(xùn)練。最后一次技術(shù)檢查時間：1997年4月18日。持證情況持證情況林友貴，駕駛員執(zhí)照有效期至1997年11月，體檢合格證有效期至1997年10月；孔德新，駕駛員執(zhí)照有效期至1997年7月，體檢合格證有效期至1997年10月；肖榮，駕駛員執(zhí)照有效期至1998年4月，體檢合格證有效期至1997年

5、9月；身體情況身體情況機(jī)組成員1997年度體檢結(jié)論均為飛行合格。本次飛行前機(jī)組成員均按規(guī)定進(jìn)行了出勤前體檢，飛行前8小時未發(fā)現(xiàn)機(jī)組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機(jī)組乘務(wù)員了解，在飛行過程中機(jī)組成員身體無異常，排除機(jī)組空中失能。各項(xiàng)調(diào)查分析：各項(xiàng)調(diào)查分析：2.天氣和通信、導(dǎo)航設(shè)備保障情況天氣和通信、導(dǎo)航設(shè)備保障情況 3.飛機(jī)和發(fā)動機(jī)情況飛機(jī)和發(fā)動機(jī)情況 .4.飛機(jī)裝載及重心情況飛機(jī)裝載及重心情況 5.非法干擾問題非法干擾問題 . （2至至5項(xiàng)調(diào)查結(jié)果再次不做列舉，詳情可搜索南項(xiàng)調(diào)查結(jié)果再次不做列舉，詳情可搜索南航航5.8空難空難_事故官方調(diào)查報(bào)告事故官方調(diào)查報(bào)告）15項(xiàng)的調(diào)查結(jié)

6、果項(xiàng)的調(diào)查結(jié)果均表明：事故與這些均表明：事故與這些因素?zé)o關(guān)，該空難應(yīng)因素?zé)o關(guān)，該空難應(yīng)該是由于飛行員人為該是由于飛行員人為操作不當(dāng)引起操作不當(dāng)引起目擊者的敘述）據(jù)當(dāng)時在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映，飛機(jī)由南向北落地時據(jù)當(dāng)時在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映，飛機(jī)由南向北落地時雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時，大雨，天很黑，能見雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時，大雨，天很黑，能見度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉很快。度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉很快。）據(jù)在該機(jī)前分鐘落地的深航航班機(jī)長反映：雷達(dá)上看平據(jù)在該機(jī)前分鐘落地的深航航班機(jī)長反映：雷達(dá)上看平州至石龍有一條州至石龍有一條“紅區(qū)紅區(qū)

7、”（雷雨區(qū)），寬海里。（雷雨區(qū)），寬海里。據(jù)在該機(jī)第一次接地之后分鐘落地的國航航班機(jī)組反映，據(jù)在該機(jī)第一次接地之后分鐘落地的國航航班機(jī)組反映，從雷達(dá)上看機(jī)場南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，英尺出云從雷達(dá)上看機(jī)場南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，英尺出云看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地面，只能面，只能*看跑道燈的接近率來控制飛機(jī)?？磁艿罒舻慕咏蕘砜刂骑w機(jī)。）機(jī)組乘務(wù)員反映：第一次接地時，坐在后艙門的名乘機(jī)組乘務(wù)員反映：第一次接地時，坐在后艙門的名乘務(wù)員的座椅折斷，飛機(jī)中部、排行李架凸起呈弓形，飛機(jī)地務(wù)員的座椅

8、折斷，飛機(jī)中部、排行李架凸起呈弓形，飛機(jī)地板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內(nèi)有焦味，瞬間停電，板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內(nèi)有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落客艙后行李架部分物品掉落 號機(jī)在五邊進(jìn)近過程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿號機(jī)在五邊進(jìn)近過程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（海里態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（海里時，正常速度為海里時）。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈，時，正常速度為海里時）。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈，接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后，因?yàn)楫?dāng)時飛機(jī)是在大雨中接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后，因?yàn)楫?dāng)時飛機(jī)是在大雨中飛行，機(jī)組決定飛行，

9、機(jī)組決定“燈晚點(diǎn)放燈晚點(diǎn)放”并使用了排雨劑。由于夜間飛行并使用了排雨劑。由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，楚。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，繼續(xù)進(jìn)近下降高度，失去了主動，貽誤了時機(jī)，這是造成不正繼續(xù)進(jìn)近下降高度，失去了主動，貽誤了時機(jī)，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導(dǎo)致事故的起因。常著陸的主要原因，也是最終導(dǎo)致事故的起因。 之后，之后，由于操縱系統(tǒng)受損，復(fù)飛時，飛機(jī)以海里由于操縱系統(tǒng)受損，復(fù)飛時，飛機(jī)以海里時的速度，度小仰角離地

10、（飛機(jī)離地后，機(jī)組感到駕駛桿時的速度，度小仰角離地（飛機(jī)離地后，機(jī)組感到駕駛桿很很“輕輕”、“桿失去重量了桿失去重量了”）。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛，）。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛，給第二次著陸埋下了隱患。復(fù)飛后，駕駛艙出現(xiàn)了給第二次著陸埋下了隱患。復(fù)飛后，駕駛艙出現(xiàn)了“主警告主警告”和多種警告（液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等）。受損的飛機(jī)在空和多種警告（液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等）。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停中盤旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏

11、轉(zhuǎn)角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度小），盡管機(jī)組落地前不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度?。M管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài)，最后飛將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài)，最后飛機(jī)仍以度的下俯角，海里機(jī)仍以度的下俯角，海里/時的速度，每秒時的速度，每秒英尺的下降率，帶度左坡度觸地后解體、起火。英尺的下降率，帶度左坡度觸地后解體、起火。 情 景情 景 1 ： 機(jī) 長 決 策 失 誤 ， 副 駕： 機(jī) 長 決 策 失 誤 ， 副 駕駛 提 出 正 確 建 議 ， 被 否 決 。 為駛 提 出 正 確 建 議 ， 被 否 決 。 為之 后 ， 副 駕 駛

12、 逆 反 心 理 和 消 極之 后 ， 副 駕 駛 逆 反 心 理 和 消 極心 態(tài) 埋 下 伏 筆心 態(tài) 埋 下 伏 筆 情 景情 景 2 ： 副 駕 駛 開 始 不 耐 煩 而： 副 駕 駛 開 始 不 耐 煩 而且 產(chǎn) 生 沖 動 心 理 。 此 時 ， 駕 駛且 產(chǎn) 生 沖 動 心 理 。 此 時 ， 駕 駛艙 沖 突 產(chǎn) 生 ， 并 且 機(jī) 長 的 權(quán) 威艙 沖 突 產(chǎn) 生 ， 并 且 機(jī) 長 的 權(quán) 威性 收 到 威 脅 。性 收 到 威 脅 。此 時 ， 機(jī) 長 ， 副此 時 ， 機(jī) 長 ， 副駕 ， 管 制 三 者 完駕 ， 管 制 三 者 完全 喪 失 了 情 景 意全 喪 失 了 情 景 意識 ， 就 在 前 一 刻識 ， 就 在 前 一 刻他 們 還 在 討 論 降他 們 還 在 討 論 降落 的 事 宜 ， 卻 不落 的 事 宜 ， 卻 不知 道 飛 機(jī) 所 處 的知 道 飛 機(jī) 所 處 的位 置 。 無 疑 ， 這位 置 。 無 疑 ， 這將 導(dǎo) 致 十 分 嚴(yán) 重將 導(dǎo) 致 十 分 嚴(yán) 重的 后 果的 后 果 本PPT第九頁（情景二）的“副駕駛呈現(xiàn)屈從心理”？ 回答：我本來想說的是“屈從態(tài)度”