新農(nóng)合資金審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及審計(jì)對(duì)策(1)

1、第1頁(yè)共9頁(yè)新農(nóng)合資金審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及審計(jì)對(duì)策（1）新農(nóng)合資金審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題及審計(jì)對(duì)策全面推進(jìn)新型農(nóng) 村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）制度建設(shè)，是加快建立覆蓋城鄉(xiāng) 居民社會(huì)保障體系，保障人民基本生活的一項(xiàng)重要內(nèi)容。通過(guò)近 幾年對(duì)新農(nóng)合資金的審計(jì)表明，新農(nóng)合制度的實(shí)施極大地緩解了 農(nóng)民“因病致貧.因病返貧”的問(wèn)題， 有效地減輕了參合病人家庭 的經(jīng)濟(jì)壓力，但審計(jì)發(fā)現(xiàn)資金運(yùn)行過(guò)程屮還存在的一些問(wèn)題不容 忽視的問(wèn)題，需要制定審計(jì)對(duì)策，不斷強(qiáng)化監(jiān)管力度。一.審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題（一） 少數(shù)農(nóng)民重復(fù)參合參保。 審計(jì)發(fā)現(xiàn)， 有的地區(qū)由于新 農(nóng)合制度與國(guó)家其他醫(yī)療保障（救助）制度和公共衛(wèi)生制度的政 策銜接不

2、到位，少數(shù)農(nóng)民既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其屮，農(nóng)業(yè)戶(hù)口學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合補(bǔ)償制度不銜接的問(wèn)題尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致已參 加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生因病住院進(jìn)行 補(bǔ)償時(shí)，實(shí)際通過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)慕痤~超 過(guò)可報(bào)賬補(bǔ)償?shù)淖≡嚎傎M(fèi)用，且住院費(fèi)用越高，患者獲得實(shí)際住 院費(fèi)用以外的補(bǔ)償越多。（二） 虛報(bào)參合人數(shù)， 套取上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。 新農(nóng)合基金 每年籌集一次，農(nóng)村居民按照屬地化原則，一次性繳納參合費(fèi) 用，上級(jí)財(cái)政部門(mén)依據(jù)農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)情況撥付補(bǔ)助資金。但由于 個(gè)人繳費(fèi)第2頁(yè)共9頁(yè)資金管理環(huán)節(jié)較多，情況較復(fù)雜，導(dǎo)致有的地區(qū)在

3、籌資 過(guò)程中虛報(bào)參合人數(shù)，套取上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。如實(shí)行滾動(dòng)籌資 模式的地區(qū)，參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診補(bǔ)償時(shí)，由 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代扣下一年度的農(nóng)民參合費(fèi)用，之后逐級(jí)匯總上交 新農(nóng)合基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。這種籌資模式不是由參合農(nóng)民親自繳費(fèi)， 個(gè)別新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu).財(cái)政部門(mén)從中虛增參加新農(nóng)合的人數(shù)，套取 上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。（三）不同縣 （市.區(qū)） 間新農(nóng)合補(bǔ)償方案差異較大， 基金超 支和結(jié)余并存。目前各省實(shí)施的是縣級(jí)統(tǒng)籌，各地還沒(méi)有一套科 學(xué)制訂實(shí)施方案行之有效的方法，也不具備制訂精確新農(nóng)合補(bǔ)償 方案的能力水平，大多結(jié)合當(dāng)年籌資總額及上一年度基金使用情 況對(duì)以前方案進(jìn)行調(diào)整，無(wú)法保障新農(nóng)合基金長(zhǎng)期達(dá)到

4、收支平 衡。通過(guò)比較某省各縣（市.區(qū)）XX年至XX年各年補(bǔ)償方案.實(shí) 際補(bǔ)償比例，對(duì)比統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率，發(fā)現(xiàn)在基 本條件相似.籌資水平等同的條件下，各縣（市區(qū)）補(bǔ)償方案差 距較大，基金結(jié)余和超支并存，影響新農(nóng)合政策公平性。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合資金。一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背 新農(nóng)合主要解決參合農(nóng)民基本醫(yī)療的宗旨，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過(guò)度利 用醫(yī)療服務(wù)。如不合理檢查.不合理用藥.重復(fù)用藥.大量使用基本 藥物目錄外藥品.不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間等，導(dǎo) 致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。二是違規(guī)收費(fèi)。如藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格違反省市物價(jià)部門(mén)的 最高第3頁(yè)共9頁(yè)限價(jià)

5、或定價(jià)，利用職權(quán)開(kāi)“搭車(chē)”藥或回扣藥，通過(guò)分解收 費(fèi).虛設(shè)服務(wù)項(xiàng)目.擴(kuò)大執(zhí)業(yè)范圍等違規(guī)行為亂收費(fèi)。三是違規(guī)補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛掛住院病人，造假病歷，與 患者串通記空賬套取基金；醫(yī)務(wù)人員順從個(gè)別參合人員不合理要 求，改寫(xiě)病歷.分解處方或病例.隨意轉(zhuǎn)診等；將補(bǔ)償目錄外的藥 品和服務(wù)項(xiàng)目等納入補(bǔ)償范圍，或?qū)⒉粚儆谛罗r(nóng)合補(bǔ)償范圍的藥 品或服務(wù)項(xiàng)目篡改成可補(bǔ)償?shù)乃幤泛头?wù)項(xiàng)目等。（五）參合農(nóng)民違規(guī)就醫(yī)。主要表現(xiàn)形式是：隱瞞.編造病 史，篡改診療憑證，采取報(bào)銷(xiāo)票據(jù)作假等方式騙取新農(nóng)合基金； 為了獲得補(bǔ)償，采取掛名住院.二次返院等多種投機(jī)方式，將本應(yīng) 在門(mén)診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療；通過(guò)不良手段獲取未列入新農(nóng)

6、 合補(bǔ)償范圍的傷病的補(bǔ)償；轉(zhuǎn)賣(mài)通過(guò)新農(nóng)合基金報(bào)銷(xiāo)的藥品謀取 不正當(dāng)利益等。二.審計(jì)對(duì)策針對(duì)上述問(wèn)題，筆者認(rèn)為在新農(nóng)合資金審計(jì)中 應(yīng)重點(diǎn)采取以下審計(jì)對(duì)策：（一）核實(shí)參合農(nóng)民信息的真實(shí)性。為了避免國(guó)家基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金重復(fù)支付而造成的公共財(cái)政流失，防止重復(fù)參合參保， 審計(jì)工作必須進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪(fǎng)10-20戶(hù)農(nóng)村居民家 庭核實(shí)情況。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算轄區(qū)內(nèi)參加新農(nóng)合人員.參加 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民.參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員之和是否超過(guò) 全轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)來(lái)進(jìn)行核實(shí)，如超過(guò)則說(shuō)明有重復(fù)參?，F(xiàn)象。此 外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)?shù)劐W(xué)學(xué)生參合情況。（二）核實(shí)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整的科學(xué)性。統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的設(shè)第4頁(yè)

7、共9頁(yè)計(jì).調(diào)整，是完善新農(nóng)合制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部.民政部.財(cái)政部關(guān)于做好XX年新農(nóng)合有關(guān)工作的通知對(duì)補(bǔ)償方案調(diào)整提出了 明確要求：要在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的 基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，受益面的擴(kuò)大和 保障水平的提高要與基金承受能力相適應(yīng)。審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管 統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整的內(nèi)容.過(guò)程與方法，審核補(bǔ)償方案調(diào)整是否符 合國(guó)家的政策規(guī)定和當(dāng)?shù)貙?shí)際，既要考慮到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的比 例，又要兼顧補(bǔ)償受益面；既要防止因補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)高造成基 金透支，又要防止補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)低造成基金過(guò)多深沉。（三）核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)和住院管理的合法性。將新農(nóng)合藥品目錄和診療項(xiàng)目，與物價(jià)

8、部門(mén)核定項(xiàng)目和價(jià)格對(duì)照，檢查 有無(wú)未經(jīng)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目無(wú)依據(jù)收取費(fèi)用和藥 品亂加價(jià)行為。抽查參合農(nóng)民費(fèi)用結(jié)算清單，檢查是否存在多收. 重收診療和藥品費(fèi)用；是否存在多檢查.濫檢查現(xiàn)彖；是否執(zhí)行當(dāng) 地合管辦規(guī)定的單病種治療最高限價(jià)和藥品最高限價(jià)。對(duì)于定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理情況，要抽查參合農(nóng)民病歷和住院報(bào)銷(xiāo)結(jié)算 單，核對(duì)住院時(shí)間.診療項(xiàng)目，是否存在掛床住院.過(guò)度治療的問(wèn) 題；是否存在將不能在新農(nóng)合屮報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用變通.分解在可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng) 目屮；是否存在過(guò)多使用新農(nóng)合藥品目錄之外的藥品，有無(wú)濫用 藥.變相套取新農(nóng)合基金加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)行為；是否存在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 弄虛作假，醫(yī)患串通編造虛假檔案，虛假報(bào)銷(xiāo)騙

9、取新農(nóng)合基金補(bǔ) 償?shù)葐?wèn)題。（四）核實(shí)參合農(nóng)民就醫(yī)行為的合規(guī)性。采取資料審核和入 戶(hù)第5頁(yè)共9頁(yè)調(diào)查相結(jié)合的方式， 主要通過(guò)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)審核， 然后抽取20%-30%申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)脑疾牧线M(jìn)行比照復(fù)核。具體內(nèi)容：一是身份 真實(shí)。審核身份證明材料，如身份證居住證.合作醫(yī)療證等。二是各種醫(yī)療文書(shū)真實(shí)。病歷要與患者身份.疾病診斷等信息 一致.符合岀入院標(biāo)準(zhǔn).沒(méi)有分段住院.費(fèi)用與結(jié)賬單一致，處方書(shū) 寫(xiě)規(guī)范.不存在分解處方情況，化驗(yàn)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范并與患者.病歷一 致，費(fèi)用清單與患者.病歷一致，特殊檢查材料與病歷一致等。三是發(fā)票轉(zhuǎn)診證明外傷情況等其他證明材料真實(shí)，由相關(guān) 負(fù)責(zé)單位或責(zé)任人簽名蓋章。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪(fǎng)10

10、-20戶(hù)獲得補(bǔ)償參 合農(nóng)民家庭進(jìn)行核實(shí)。淺談“新農(nóng)合”審計(jì)的主要問(wèn)題及建議新 型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是社會(huì)關(guān)注.人民關(guān)心的專(zhuān)項(xiàng)資金，是農(nóng)民看 醫(yī)治病的“救命錢(qián)”，涉及我國(guó)廣大農(nóng)民的切身利益，是黨和國(guó) 家解決“三農(nóng)”問(wèn)題的重要舉措。通過(guò)近幾年對(duì)新農(nóng)合基金的審 計(jì)表明，新農(nóng)合制度的實(shí)施極大地緩解了農(nóng)民“因病致貧.因病返 貧”的問(wèn)題，有效地減輕了參合病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，但是，審 計(jì)的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)基金在運(yùn)行的過(guò)程屮還存在著一些問(wèn)題，需要制 定審計(jì)對(duì)策，不斷強(qiáng)化監(jiān)管力度。一.存在的主要問(wèn)題（一）“新農(nóng)合”基金管理中存在的問(wèn)題1.信息化管理水平不高，數(shù)據(jù)管理不規(guī)范。一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)更新不及時(shí)，如：已死亡人員未及時(shí)銷(xiāo)

11、戶(hù)，仍 顯示為正常參保狀態(tài)；二是參保人員身份信息管理混亂，如同一 個(gè)身份證號(hào)碼對(duì)應(yīng)多個(gè)不同的姓名和多個(gè)不同的參保個(gè)人編號(hào)。 不同部門(mén)之間信息不共享地方政府重復(fù)計(jì)算并上報(bào)本地城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保參保人數(shù)和第6頁(yè)共9頁(yè)新農(nóng)合參合人數(shù)，多獲得上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金問(wèn)題 普遍存在。2.住院人均費(fèi)用逐年增高，控制難，資金壓力大。費(fèi)用上漲 是多種因素造成的，其屮新技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療成本的上升是合理 的，但農(nóng)民盲目就醫(yī)造成過(guò)度醫(yī)療.小病犬治和少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度 檢查.濫用藥的現(xiàn)彖也造成了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，對(duì)此目前沒(méi)有 較好的控制辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和控制很難，只有加快醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的改革，完善有關(guān)制度，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用

12、的不合理增 長(zhǎng)。3.大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)欠科學(xué)， 不合理， 沒(méi)有達(dá)到放大保障效用的 初衷。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是按國(guó)家六部委的關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng) 居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)即發(fā)改社會(huì)【XX】2605號(hào)文件精神執(zhí)行的。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是用醫(yī)?；鹣?商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)，那就應(yīng)該按商業(yè)保險(xiǎn)模式操作，但有的地方 政府制定的大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法屮對(duì)保險(xiǎn)公司的年利潤(rùn)率要求控制 在4%以?xún)?nèi)，并且在合同中規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)出現(xiàn)年度政策性虧損時(shí) 承擔(dān)一半的責(zé)任。這既不科學(xué)合理，又有違政策設(shè)計(jì)初衷。并且 大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理.地點(diǎn)少，造成農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的不方便. 不及時(shí)和增加費(fèi)用開(kāi)支。所以大病保險(xiǎn)要么純商業(yè)化運(yùn)作，要么 純政策性操作，

13、不用購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，適當(dāng)提高大病的報(bào)銷(xiāo)比例。（二）落實(shí)“醫(yī)改政策”屮存在的問(wèn)題歷經(jīng)多年的改革與發(fā) 展，醫(yī)療保險(xiǎn)政策日趨完善，各級(jí)政府采取有效措施，積極推進(jìn) 健全全民醫(yī)保體系建設(shè)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，在醫(yī)?；?金制度建設(shè).基金的管理和使用等方面取得了明顯成效。但是，在 醫(yī)保改革措施推第7頁(yè)共9頁(yè)進(jìn)屮依然存在如下問(wèn)題：一是超規(guī)定加價(jià)率收取 患者醫(yī)療器械及衛(wèi)生材料費(fèi)，增加患者個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)支出；二 是在診療項(xiàng)目和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施方面超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi).重復(fù)收費(fèi)。如多計(jì) 病人床位費(fèi).多計(jì)靜脈輸液次數(shù).收取病人氣管切開(kāi)護(hù)理費(fèi)同時(shí)又 收取吸痰護(hù)理費(fèi).收取病人整天重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)同時(shí)收取護(hù)理費(fèi).陪護(hù) 費(fèi).吸痰護(hù)理費(fèi).氣管

14、切開(kāi)護(hù)理費(fèi).冷暖費(fèi)等重復(fù)收費(fèi)，既增加患者 負(fù)擔(dān)，又騙取醫(yī)保基金。三是無(wú)依據(jù)收費(fèi)。如無(wú)依據(jù)收取無(wú)菌敷料和一次性滅菌手套 費(fèi)等，將應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)。這與“切 實(shí)減輕人民群眾不合理的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展”的 國(guó)家有關(guān)文件精神是相違背的。二.對(duì)策建議（一）利用“大數(shù)據(jù)”進(jìn)行審計(jì)。在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，開(kāi)展審 計(jì)分析探索，把各相關(guān)部門(mén)的形形色色的各類(lèi)數(shù)據(jù)整合起來(lái)，如 衛(wèi)生.民政.財(cái)政.公安.醫(yī)保.保險(xiǎn)等業(yè)務(wù).財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換成為審 計(jì)工作需要的大數(shù)據(jù)，建立審計(jì)大數(shù)據(jù)體系，把一個(gè)個(gè)具體審計(jì) 項(xiàng)目的信息孤島關(guān)聯(lián)為有機(jī)的.整體的.全面的大數(shù)據(jù)資源，對(duì)多 種相關(guān)數(shù)據(jù)的挖掘分析，判斷邏輯關(guān)

15、系，揭示和查找新農(nóng)合體制 方面存在的漏洞，為審計(jì)工作順利展開(kāi)提供了有力的支撐。（二）加快醫(yī)?；鸸芾眢w制整合步伐。加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合步伐，提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌級(jí)次，堵 塞醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)體制屮的漏洞，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保和重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的 行為。（三）加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，推行臨床路徑管理.標(biāo)準(zhǔn)化診療，第8頁(yè)共9頁(yè)實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用規(guī)范診療.提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。強(qiáng)化管理，規(guī)范 診療服務(wù)行為，并對(duì)套取或騙取新農(nóng)合基金的機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人.經(jīng)辦 人追究有關(guān)責(zé)任，將新農(nóng)合管理納入法制軌道。近期，審計(jì)分局 在對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了延伸審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合管理屮存 在一些問(wèn)題。一是部分村民重復(fù)參保.農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)虛報(bào)參合人數(shù)套取國(guó)家 農(nóng)合補(bǔ)助資金;二是部分住院村民掛床住院，醫(yī)患合謀，偽造病 例，虛構(gòu)診療事實(shí)騙取農(nóng)合資金;三是部分村民小病重養(yǎng)，醫(yī)院過(guò) 度檢查，變相收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。新農(nóng)合資金頻遭套取.騙取.蠶 食.甚或吞噬，說(shuō)明這部分資金監(jiān)管手段和方式不夠完善，保障通 道功能有待加強(qiáng)，諸多腐敗現(xiàn)象與問(wèn)題必須引