乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢代替腋窩淋巴結(jié)清掃的手術配合

1、       乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢代替腋窩淋巴結(jié)清掃的手術配合                     摘要 目的：探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢代替腋窩淋巴結(jié)清掃的護理配合方法。方法：術前做好患者心理護理和手術間及各種特殊器械的準備工作；術中巡回護士實施有效安全的體位管理、胃管護理及儀器擺放，器械護士熟悉手術步驟、密切配合醫(yī)生，嚴格無菌無瘤技術操作。結(jié)果：手術均順利完成，

2、無術中并發(fā)癥發(fā)生。行保腋手術的患者術后引流量及引流時間明顯減少，術后上肢功能明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。結(jié)論：以乳腺癌前哨檢淋巴結(jié)活代替腋窩清掃的保腋手術在保證手術效果的同時，也顯著降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，改善了患者的術后生活質(zhì)量。關鍵詞 乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；腋窩淋巴結(jié)清掃；手術配合乳腺癌是目前世界范圍內(nèi)一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤，是婦女腫瘤死亡的首要原因。長期以來，乳腺癌手術均強調(diào)以腋窩淋巴結(jié)清掃(axllary lymph node dissection, alnd)為主的根治性手術，然而alnd可引起諸如傷口積血積液、疼痛、上肢淋巴水腫、肩關節(jié)運動障礙、皮瓣感染壞死、上肢麻木等

3、一系列的并發(fā)癥也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，slnb)的出現(xiàn)很好地解決了這一問題，其既能評價早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，又能避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，因而廣泛應用于臨床。我院乳腺外科自2009年起開始行乳腺癌slnb，在完成“學習曲線”并控制假陰性率在5%以下1后于2012年行保腋手術，今已累計完成22例，取得良好效果。本文就手術配合要點進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1一般資料1本組患者22例，均為女性，年齡2472歲，平均年齡38.36+3.25歲。所有22例患者均經(jīng)術中快速冰凍病理確診為乳腺癌，術前檢查均未見肝肺等

4、遠處轉(zhuǎn)移，行患側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)超聲檢查均未見腫大的淋巴結(jié)。其中行保乳手術5例，行乳房切除術者17例。1.2手術方法術前15分鐘在乳暈四周、腫瘤區(qū)域皮下或切檢殘腔壁注入24藍色染料，剝離皮瓣后于胸大肌外側(cè)緣循藍染淋巴管找到相應的淋巴結(jié)并完整切除之，再觸診腋窩切除可疑的淋巴結(jié)，一并送快速病理檢查，提示陰性者不予清掃淋巴結(jié)。1.3結(jié)果本組全部22例患者術程順利，術中取出前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，sln)36枚，均未見轉(zhuǎn)移證據(jù)，遂行保腋手術。術中物品準備齊全，術中配合緊密，手術全過程的時間在100150 min，出血量不多，術后引流量及置管時間均較行alnd者少。術后住院

5、天數(shù)610天，出院隨訪一月患側(cè)上肢淋巴水腫及肩關節(jié)障礙較alnd者改善2。2 護理配合2.1 術前準備2.1.1 術前訪視：術前一天至病房探視患者，了解患者病情及既往病史。常規(guī)向患者介紹手術室環(huán)境、入室要求及手術組成員，同時應交代手術方式及麻醉方式，解除患者疑慮，對于擬行保腋手術的患者，更應當強調(diào)手術的微創(chuàng)效果和安全性，減少患者的不良情緒，以良好心態(tài)接受手術。2.1.2心理護理：乳腺癌患者承受的心理壓力來自多方面的：首先，絕大部分的腫瘤患者會擔心腫瘤的預后及術后綜合治療帶來的痛苦；其次，乳房是女性的第二性征，手術勢必會造成外觀的損害；行slnb的患者還有來自另一方面的顧慮，盡管手術組醫(yī)生反復解

6、釋保腋手術的安全性及可行性，并簽署知情同意書，但有些患者仍會擔心保留腋窩淋巴結(jié)后帶來的腫瘤轉(zhuǎn)移。應積極向患者及家屬講解slnb的原理，讓患者明白sln是腫瘤轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，此淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移其余淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性很小，因而對sln陰性者行保腋手術室安全的；同時應介紹保腋手術的給患者帶來的益處，強調(diào)其微創(chuàng)性及重要性。2.1.3 入室術前準備：確認患者，并向患者自我介紹，態(tài)度溫和，以消除患者的緊張情緒。檢查患者有無佩戴金屬物品，檢查術前抗生素皮試、備皮等情況；常規(guī)備大小手術包，小手術包備切取標本時用，大手術包備行根治性手術時用；建立靜脈通路，應避免選擇患側(cè)上肢靜脈，妥善固定，防止滑脫；檢查電刀吸

7、引器等設備是否正常工作，電凝器負極板固定在大腿上，合理放置各儀器的位置；協(xié)助手術醫(yī)師擺放體位，患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，患側(cè)肩背部墊以軟枕，使患側(cè)上肢稍外旋后伸，充分暴露腋窩；麻醉起效后留置導尿管，對全麻后眼瞼不會自然閉合的患者，輕擠雙瞼使之閉合，以醫(yī)用膠布固定。2.2 術中配合2.2.1術中巡回護士配合（1）術中密切觀注手術進展和患者的生命體征，注意補液量、尿量及出血量，及時反饋于手術組醫(yī)生；（2）術中監(jiān)督手術人員的無菌操作和無瘤技術，嚴格控制非手術人員參觀流動；(3) 腫瘤組織標本、藍染的sln以及保乳手術的切緣取下后均需安排相關人員急送快速病理，病理結(jié)果明確后及時反饋于

8、手術組醫(yī)師；（4）確診乳腺癌后，準備亞甲藍兩支（江蘇濟州制藥廠生產(chǎn)，濃度2%，規(guī)格2 ml/支），備行slnb用；（5）分離乳房皮瓣前，需制備腎上腺素溶液（250 ml生理鹽水+1利多卡因10 rnl+鹽酸腎上腺素0.5 ml），患乳皮下注射以減少出血；（6）術畢與器械護士一起清點紗布及手術器械。2.2.2 術中器械護士配合2.2.2.1取腫瘤組織時的配合。器械護士提前30分鐘洗手，準備好無菌臺，配合術中鋪巾，與巡回護士配合，連接電刀、吸引器等并固定之。局麻取腫瘤標本者需配制1%利多卡因溶液，作腫塊局部表面浸潤麻醉。配合手術組醫(yī)生將標本取出后，妥善處理標本并及時送檢。配合術者分層縫合手術切口。

9、2.2.2.2行slnb時的配合。行slnb時患者已確診為乳腺癌，需重新按根治性手術鋪單，于切皮前10分鐘提供2%亞甲藍4ml，示蹤劑注射于乳暈下方或腫瘤組織周圍的殘腔壁，輕輕按摩5分鐘后開始協(xié)助醫(yī)生尋找藍染的淋巴管，由于染料偱淋巴系統(tǒng)彌散很快，不能在淋巴結(jié)內(nèi)停留很長時間，因此器械護士應積極配合術者盡快尋找并切除sln。手術尋找藍染淋巴管及藍染淋巴結(jié)時，需要精細操作，需提供小文氏鉗、梅氏剪等精細器械。保證術野清晰是尋找淋巴結(jié)的前提，故應配合術者充分止血，必要時沖洗。待切除sln后，必須按照無瘤技術原則，為術者更換手套及相應的器械，并將取下的sln及時送檢。2.2.2.3乳房手術的配合。作乳房切

10、除手術的患者在切除乳房前如無特殊禁忌需在患乳皮下注射0.2%腎上腺素溶液，腎上腺素能收縮局部血管，以減少皮瓣分離時出血。行保乳手術的患者原來腫塊切除殘腔的基礎上行擴大切除，切下的組織要及時送快速病理，如切緣為陽性，需進一步擴大切除直至切緣陰性。乳房手術完成后，需大量的43滅菌蒸餾水沖洗乳房皮瓣下間隙，43的蒸餾水用于腫瘤細胞3 min即可有效使腫瘤細胞破裂3。放置負壓硅膠引流管，保持引流通暢，配合醫(yī)生逐層縫合手術切口。術后立即給予患側(cè)胸部無菌紗布填塞，并用加壓包扎，加壓力度適中，不能過緊或過松。2.3 術后關懷術后護理手術完成后，告訴患者手術做得很成功，用溫水擦拭患者皮膚上的血跡和消毒液，及時

11、注意保暖，為患者穿好衣褲或蓋好被單，監(jiān)測病情變化，防止一切意外的發(fā)生。與麻醉師一起平穩(wěn)安全地搬運患者，注意保護切口和各種引流管、靜脈輸液，對躁動患者適當固定，將患者平穩(wěn)地送到病房與病房護士交班。3討論長期以來，根治性手術一直是乳腺癌的標準術式。然而，乳腺癌雖為惡性，但不是每位患者都會發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對無腋窩轉(zhuǎn)移的患者而言，腋淋巴結(jié)清掃術不但不具備治療作用，還有可能導致術后并發(fā)癥的增加4。sln是腫瘤轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，可準確預測腋窩的轉(zhuǎn)移情況。對sln陰性的患者實施保腋手術是安全有效的。我院實施的乳腺癌保腋手術患者，術后短期隨訪患側(cè)上肢淋巴水腫、肩關節(jié)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率均較腋窩清掃者低2。在保證手術效果的前提下盡量減少創(chuàng)傷提高術后生活質(zhì)量的微創(chuàng)理念影響下，以slnb代替腋窩淋巴結(jié)清掃是大勢所趨。作為手術室護理人員，我們應不斷的積累經(jīng)驗，規(guī)范操作規(guī)程，熟練操作技術，協(xié)助術者使手術得以順利完成。參考文獻：1 賀飛龍,施開德,朱際飚.藍染法乳腺癌slnb的可行性分析 .中國醫(yī)藥導報j.2013,10(13):36-38.2 魯 斌