ALS的診斷與治療課件

1、ALS的診斷與治療肌萎縮側索硬化肌萎縮側索硬化 診斷與治療診斷與治療ALS的診斷與治療一、肌萎縮側索硬化（一、肌萎縮側索硬化（ALS）二、進行性脊肌萎縮（二、進行性脊肌萎縮（SMA）三、原發(fā)性側索硬化（三、原發(fā)性側索硬化（PLS）四、進行性球麻痹（四、進行性球麻痹（PBP）ALS的診斷與治療肌萎縮側索硬化-ALS（一）概況： 18691869年年Charcot首次報告，本病首次報告，本病為全球分布，患病率約為全球分布，患病率約4-6/104-6/10萬人口，萬人口，年發(fā)病率約年發(fā)病率約0.4-1.8/100.4-1.8/10萬人口，死亡率萬人口，死亡率則為則為2/102/10萬人口。萬人口。

2、ALS的診斷與治療（二） 發(fā)病機制： 1. 興奮性氨基酸毒性作用學說： (1) 興奮性氨基酸的代謝： Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要的興奮性遞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要的興奮性遞質。質。 Glu是通過其受體發(fā)揮效應的。是通過其受體發(fā)揮效應的。 a. 離子型：離子型： NMDA受體受體 非非NMDA受體受體: AMPA受體和受體和KA 受體受體 b. 代謝型代謝型: 屬于屬于G蛋白耦連的受體蛋白耦連的受體。ALS的診斷與治療 中樞神經(jīng)元之間的興奮性突觸傳遞主要由中樞神經(jīng)元之間的興奮性突觸傳遞主要由NMDA受體和受體和AMPA受體介導，受體介導， NMDA受體對受體對Ca2+有高通透性，由有高通透性，由NM

3、DA受體介導的突觸反應受體介導的突觸反應十分緩慢；十分緩慢；AMPA受體一般只通透受體一般只通透Na+和和K+，但但也有少數(shù)對也有少數(shù)對Ca2+有較高的通透性，有較高的通透性，AMPA受體介受體介導的突觸反應非常迅速。導的突觸反應非常迅速。 正常情況下，神經(jīng)細胞胞漿中正常情況下，神經(jīng)細胞胞漿中Glu濃度為濃度為1010mmol/L，而胞外而胞外Glu的濃度只有的濃度只有1 1umol/L 。胞胞外外Glu低濃度的維持是由高親和性低濃度的維持是由高親和性Na+/K+依賴的依賴的Glu轉運蛋白承擔的。目前，三種高親和性轉運蛋白承擔的。目前，三種高親和性Glu轉運蛋白已被克隆，其中轉運蛋白已被克隆，

4、其中GLAST1和和GLT1分布在分布在膠質細胞，膠質細胞，EAAC1主要分布于神經(jīng)元主要分布于神經(jīng)元 。 ALS的診斷與治療 (2) 興奮毒性機制： 1978年，年，Olney等人發(fā)現(xiàn)向未成年動物注等人發(fā)現(xiàn)向未成年動物注射某些興奮性氨基酸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部損射某些興奮性氨基酸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部損毀，而且不同氨基酸對神經(jīng)元毒性的大小與其毀，而且不同氨基酸對神經(jīng)元毒性的大小與其產(chǎn)生興奮性電位的能力有關。產(chǎn)生興奮性電位的能力有關。Onley將這種由將這種由于暴露于興奮性氨基酸而導致的神經(jīng)元損傷稱于暴露于興奮性氨基酸而導致的神經(jīng)元損傷稱為為“興奮毒性興奮毒性”。 當胞外當胞外Glu濃度過高時，主

5、要通過兩方面作濃度過高時，主要通過兩方面作用使神經(jīng)元受損。首先，用使神經(jīng)元受損。首先，AMPA受體激活導致受體激活導致Na+大量內流，繼發(fā)大量內流，繼發(fā)Cl-和水份的內流，使神經(jīng)和水份的內流，使神經(jīng)元嚴重水腫，細胞急性腫脹而死亡，這一過程元嚴重水腫，細胞急性腫脹而死亡，這一過程較快；其次，較快；其次，NMDA受體激活使受體激活使Ca2+大量內流，大量內流，胞內胞內Ca2+濃度持續(xù)增高而引起一系列毒性反應，濃度持續(xù)增高而引起一系列毒性反應，這一過程相對較慢這一過程相對較慢 。ALS的診斷與治療 當胞內游離鈣過多時，當胞內游離鈣過多時，Ca2+可進入并聚集可進入并聚集在線粒體內，損傷氧化磷酸化，造

6、成在線粒體內，損傷氧化磷酸化，造成ATP合成合成不足；另一方面，由于肌纖維、肌漿網(wǎng)和線粒不足；另一方面，由于肌纖維、肌漿網(wǎng)和線粒體中鈣依賴性體中鈣依賴性ATP酶的超?；顒樱傅某；顒樱珹TP消耗增消耗增多，兩者均能使多，兩者均能使ATP耗竭，從而導致細胞結構耗竭，從而導致細胞結構和功能的破壞和功能的破壞 。 胞內胞內Ca2+超負荷還能激活各種降解酶，包括超負荷還能激活各種降解酶，包括蛋白激酶蛋白激酶C、磷脂酶、核酸內切酶、黃嘌呤氧磷脂酶、核酸內切酶、黃嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，這些酶有的直接損化酶、一氧化氮合成酶等，這些酶有的直接損傷細胞結構，有的促使自由基生成過多，通過傷細胞結構，有的

7、促使自由基生成過多，通過氧化作用破壞細胞膜、氧化作用破壞細胞膜、RNA和蛋白質，使細胞和蛋白質，使細胞死亡死亡 。ALS的診斷與治療 (3) 興奮毒性與ALS .國內魯明等發(fā)現(xiàn)國內魯明等發(fā)現(xiàn)ALS病人腦脊液中病人腦脊液中Glu水平水平增高，這為增高，這為ALS的興奮毒性作用機制提供了直的興奮毒性作用機制提供了直接證據(jù)接證據(jù) 。 . . Rothstein等人發(fā)現(xiàn)等人發(fā)現(xiàn)ALS病人腦和脊髓病人腦和脊髓存在高親和性鈉依賴存在高親和性鈉依賴Glu轉運蛋白的功能缺失，轉運蛋白的功能缺失，這種缺失是針對轉運蛋白這種缺失是針對轉運蛋白GLT-1的。這種的。這種Glu再攝取功能的缺陷只特異性的出現(xiàn)于再攝取功

8、能的缺陷只特異性的出現(xiàn)于ALS病人。病人。 ALS的診斷與治療. 多種因素如腦組織缺血缺氧可導致神經(jīng)元能多種因素如腦組織缺血缺氧可導致神經(jīng)元能量代謝障礙，使胞外量代謝障礙，使胞外Glu水平增高、水平增高、Glu受體敏受體敏感性增加，從而引致神經(jīng)元損傷感性增加，從而引致神經(jīng)元損傷 。 . . Glu受體亞基的基因缺陷可導致受體亞基的基因缺陷可導致Glu受體功能受體功能的異常的異常 。 ALS的診斷與治療 .某些外源性興奮性毒素也對神經(jīng)元有損傷某些外源性興奮性毒素也對神經(jīng)元有損傷作用。作用。 BOAA（ -N-乙二酰乙二酰- -氨基氨基- -L-丙氨酸）丙氨酸）是一種非是一種非NMDA受體激動劑，

9、它可引起錐體束、受體激動劑，它可引起錐體束、脊髓前角細胞和膠質細胞的變性、死亡。脊髓前角細胞和膠質細胞的變性、死亡。 BMAA（ -N-甲基甲基- -L-丙氨酸）是丙氨酸）是NMDA受體、受體、非非NMDA受體和代謝型受體共同的激動劑，它受體和代謝型受體共同的激動劑，它可通過興奮毒性作用或直接干擾可通過興奮毒性作用或直接干擾mRNA代謝使代謝使神經(jīng)元死亡神經(jīng)元死亡 。ALS的診斷與治療 .少數(shù)家族性少數(shù)家族性ALS病人可發(fā)現(xiàn)病人可發(fā)現(xiàn)SOD1基因的錯基因的錯義突變。突變義突變。突變SOD1轉基因鼠轉基因鼠MN對對Glu介導的介導的興奮毒性的敏感程度較正常小鼠的興奮毒性的敏感程度較正常小鼠的MN

10、增高。增高。SOD1基因突變后，細胞內自由基產(chǎn)生增多、基因突變后，細胞內自由基產(chǎn)生增多、線粒體功能喪失是可能是線粒體功能喪失是可能是MN對對Glu毒性敏感性毒性敏感性增加的原因。增加的原因。 ALS的診斷與治療 一系列大規(guī)模臨床實驗顯示，一系列大規(guī)模臨床實驗顯示，Glu受體拮受體拮抗劑抗劑-riluzole可延長散發(fā)性可延長散發(fā)性ALS病人的生存期，病人的生存期，這從另一個側面證實了興奮毒性與這從另一個側面證實了興奮毒性與ALS的發(fā)病的發(fā)病密切相關。密切相關。 ALS的診斷與治療2. 2. 自由基氧化損傷學說：自由基氧化損傷學說： (1) (1) ALS與與SOD1基因突變：基因突變： ALS

11、病人病人90%為散發(fā)性（為散發(fā)性（SALS），），10%為家族性（為家族性（FALS）。）。20%的的FALS病人和病人和3%4%的的SALS病人可檢測到病人可檢測到SOD1基因的基因的錯義突變。錯義突變。SOD1基因位于常染色體基因位于常染色體21q21.2-21.3，迄今為止，共發(fā)現(xiàn)迄今為止，共發(fā)現(xiàn)83種錯義突變。種錯義突變。 SOD1基因突變的基因突變的ALS病人與其它病人與其它ALS病人無論在臨床表現(xiàn)還是病理方面均十病人無論在臨床表現(xiàn)還是病理方面均十分相似，因此，研究這部分分相似，因此，研究這部分ALS的發(fā)病機制的發(fā)病機制有助于全面了解有助于全面了解ALS的發(fā)病機理的發(fā)病機理 。 AL

12、S的診斷與治療 (2)(2) SOD1基因突變與基因突變與Cu暴露：暴露： 早先認為，早先認為，SOD1基因突變后，基因突變后，SOD1的活性的活性降低，其清除降低，其清除O2 的能力下降，的能力下降，O2 增多，通增多，通過氧化途徑損傷運動神經(jīng)元。但其具體的作用過氧化途徑損傷運動神經(jīng)元。但其具體的作用機制不清，且無法解釋為何選擇性的損傷運動機制不清，且無法解釋為何選擇性的損傷運動神經(jīng)元。神經(jīng)元。 現(xiàn)在的觀點認為，現(xiàn)在的觀點認為，SOD1基因突變后，相應基因突變后，相應酶的結構改變而產(chǎn)生了毒性。正常的酶的結構改變而產(chǎn)生了毒性。正常的SOD1由兩由兩個結構相同、方向相反的亞基組成，每個亞基個結構

13、相同、方向相反的亞基組成，每個亞基各含一個原子的各含一個原子的Cu和一個原子的和一個原子的Zn。SOD1有有許多許多 折疊，肽鏈折疊成袋形，折疊，肽鏈折疊成袋形，Cu位于袋底，位于袋底，Zn位于袋口，位于袋口， Zn對于維持袋形并維持對于維持袋形并維持Cu的穩(wěn)的穩(wěn)定具有重要作用。定具有重要作用。 ALS的診斷與治療 SOD1基因突變后，相應酶的三維結基因突變后，相應酶的三維結構改變，其與構改變，其與Zn的親和力下降，無法維持袋形，的親和力下降，無法維持袋形，Cu暴露。突變的暴露。突變的SOD1如果敲除了如果敲除了Cu，則其毒則其毒性作用消失，進一步說明性作用消失，進一步說明“Cu的暴露的暴露”

14、在突變在突變SOD1的毒性中起關鍵作用的毒性中起關鍵作用 。ALS的診斷與治療 (3)(3)細胞內細胞內ONOO的生成及其進一步的作用：的生成及其進一步的作用： O2 在被在被SOD1清除的同時，可與清除的同時，可與NO反應生成反應生成過硝酸根（過硝酸根（ONOO ） ，這一反應速這一反應速度是度是SOD1清除清除O2 速度的速度的3倍倍 。 ONOO具有很強的硝化能力，它可將蛋具有很強的硝化能力，它可將蛋白中的酪氨酸（白中的酪氨酸（Tyr）硝化為硝化為3-硝基酪氨酸硝基酪氨酸（NTYR）。）。這一過程需要這一過程需要Cu的參與，正常的參與，正常SOD1的的Cu 位于袋底，不會與位于袋底，不會

15、與ONOO反應，反應，而突變而突變SOD1由于與由于與Zn的親和力低下，使的親和力低下，使Cu暴暴露，故可誘導露，故可誘導ONOO對對Tyr的硝化反應生成的硝化反應生成NTYR。ALS的診斷與治療(4)(4)蛋白酪氨酸硝基化與運動神經(jīng)元選擇性蛋白酪氨酸硝基化與運動神經(jīng)元選擇性死亡：死亡： 運動神經(jīng)元軸索有的長達運動神經(jīng)元軸索有的長達1米，軸索可占米，軸索可占細胞總體積的細胞總體積的99%以上。軸索最重要的結構蛋以上。軸索最重要的結構蛋白是神經(jīng)微絲（白是神經(jīng)微絲（NF），），NF由由3個亞單位組成，個亞單位組成，分別為：輕鏈（分別為：輕鏈（NF-L）、）、中鏈（中鏈（NF-M）和重和重鏈（鏈（N

16、F-H）。）。 NF-L的主要功能是聚集連接，在其中起關的主要功能是聚集連接，在其中起關鍵作用的是鍵作用的是Tyr，每條每條NF-L含含20個個Tyr，其中頭其中頭段段96個氨基酸中有個氨基酸中有9個是個是Tyr，它通過疏水鍵連它通過疏水鍵連接不同的接不同的NF-L。 ALS的診斷與治療 一旦一旦Tyr被硝化，則疏水鍵被破壞，被硝化，則疏水鍵被破壞，NF-L失失去連接功能，不同的去連接功能，不同的NF-L彼此解聚，彼此解聚，NF的結構的結構被破壞，導致軸索轉運障礙，線粒體功能喪失，被破壞，導致軸索轉運障礙，線粒體功能喪失，運動神經(jīng)元死亡。此外，運動神經(jīng)元死亡。此外，Tyr還對信號轉導有一還對信

17、號轉導有一定作用，由于定作用，由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信號轉導阻滯，加速了神經(jīng)元的死亡。使得信號轉導阻滯，加速了神經(jīng)元的死亡。 因為運動神經(jīng)元是含因為運動神經(jīng)元是含NF-L最豐富的神經(jīng)元，最豐富的神經(jīng)元，NF-L又與又與Zn有高親和力，故可使突變有高親和力，故可使突變SOD1與與Zn的親和力進一步減低，加重的親和力進一步減低，加重ONOO對對Tyr的的硝化，從而選擇性的使運動神經(jīng)元變性、死亡。硝化，從而選擇性的使運動神經(jīng)元變性、死亡。 ALS的診斷與治療 Beal等人和等人和Ferrante等人分別發(fā)現(xiàn)等人分別發(fā)現(xiàn)FALS病人和突變病人和突變SOD1轉基

18、因鼠脊髓前角細胞轉基因鼠脊髓前角細胞NTYR含含量和免疫源性都明顯增高，從而證實了氧化損量和免疫源性都明顯增高，從而證實了氧化損傷在傷在FALS發(fā)病機制中的作用。發(fā)病機制中的作用。 Beal等人發(fā)現(xiàn)，等人發(fā)現(xiàn)，SALS病人前角細胞病人前角細胞NTYR含含量明顯增高。北醫(yī)三院魯明等發(fā)現(xiàn)，量明顯增高。北醫(yī)三院魯明等發(fā)現(xiàn)，SALS病人病人腦脊液中腦脊液中NTYR含量較正常人增高。從而證實含量較正常人增高。從而證實了了SALS與自由基氧化損傷同樣有密切關系與自由基氧化損傷同樣有密切關系 。 ALS的診斷與治療 對于無對于無SOD1基因突變的基因突變的ALS，其具體的作其具體的作用機制仍不十分清楚。我們

19、認為某些環(huán)境毒素用機制仍不十分清楚。我們認為某些環(huán)境毒素可能會直接損傷可能會直接損傷SOD1，使其結構改變，產(chǎn)生與使其結構改變，產(chǎn)生與SOD1基因突變類似的后果?；蛲蛔冾愃频暮蠊?。 ALS的診斷與治療3. 3. 自身免疫學說：自身免疫學說： (1) (1) 細胞免疫：細胞免疫： (2) (2) 體液免疫：體液免疫： 8080年代末期，應用不同的實驗技術年代末期，應用不同的實驗技術發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)10%-75%10%-75%的的ALS病人神經(jīng)節(jié)苷酯（病人神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）抗體滴度增高。但許多周圍神經(jīng)病如抗體滴度增高。但許多周圍神經(jīng)病如AIDP、CIDP、多灶性運動神經(jīng)病等均可見該抗體滴多灶性運動神經(jīng)

20、病等均可見該抗體滴度增高?，F(xiàn)在的觀點認為度增高。現(xiàn)在的觀點認為GM1抗體與抗體與ALS的的關系不大。關系不大。 ALS的診斷與治療 4. 4. 神經(jīng)營養(yǎng)因子與神經(jīng)營養(yǎng)因子與ALS 神經(jīng)營養(yǎng)因子（神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF)是一類由靶細胞是一類由靶細胞 提供的特殊多肽或蛋白質。提供的特殊多肽或蛋白質。NTF比較突出的特比較突出的特性為有選擇地作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特性為有選擇地作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定神經(jīng)元，增強其存活、生長和分化的生物效定神經(jīng)元，增強其存活、生長和分化的生物效應。因而可防止神經(jīng)細胞的自然死亡，促進受應。因而可防止神經(jīng)細胞的自然死亡，促進受損神經(jīng)元的再生。損神經(jīng)元的再生。 主

21、要的主要的NTF包括神經(jīng)生長因子包括神經(jīng)生長因子（NGF）、）、睫狀神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子（睫狀神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子（CNTF）、）、腦源性神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子（腦源性神經(jīng)細胞營養(yǎng)因子（BDNF）、）、胰島素樣胰島素樣生長因子（生長因子（IGF）、）、及成纖維細胞生長因子及成纖維細胞生長因子（FGFs）等。 ALS的診斷與治療 這些這些NTF通過結合于細胞表面的受體通過結合于細胞表面的受體而發(fā)揮各自的作用。而發(fā)揮各自的作用。BDNF能有效保護因切斷軸能有效保護因切斷軸索所引起的下運動神經(jīng)元的減少。索所引起的下運動神經(jīng)元的減少。IGF能促進脊能促進脊髓前角細胞的生長，在髓前角細胞的生長，在ALS脊髓脊髓IGF

22、結合密度減結合密度減低，低，ALS的的NGF受體異常。受體異常。19931993年，美國、加拿年，美國、加拿大和歐洲進行了大和歐洲進行了IGF-I治療治療ALS的大規(guī)模多中心的大規(guī)模多中心III期臨床雙盲實驗，經(jīng)過期臨床雙盲實驗，經(jīng)過9 9個月的治療，受試組個月的治療，受試組的的Appel量表評分明顯好于對照組，提示量表評分明顯好于對照組，提示IGF-I可可減緩病人運動功能的喪失。減緩病人運動功能的喪失。 ALS的診斷與治療 近年來對近年來對CNTF的研究較多，它主要的研究較多，它主要在雪旺氏細胞表達，能減緩神經(jīng)元死亡的過程。在雪旺氏細胞表達，能減緩神經(jīng)元死亡的過程。動物試驗顯示動物試驗顯示C

23、NTF基因的破壞可產(chǎn)生肌萎縮及基因的破壞可產(chǎn)生肌萎縮及運動神經(jīng)元的消失，在運動神經(jīng)元的消失，在ALS脊髓側角其免疫活脊髓側角其免疫活性顯著下降。性顯著下降。 1993 1993年，美國和加拿大開始進行年，美國和加拿大開始進行CNTF治療治療ALS的多中心的多中心II/III期臨床雙盲實驗。但因期臨床雙盲實驗。但因CNTF產(chǎn)生明顯的副作用且受試病人肌力反而比產(chǎn)生明顯的副作用且受試病人肌力反而比未受試病人差，此實驗被迫終止。有人分析未受試病人差，此實驗被迫終止。有人分析CNTF療效不好的主要原因是其半衰期太短。此療效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，外，CNTF本身就可以作為致熱源使病人產(chǎn)生惡本

24、身就可以作為致熱源使病人產(chǎn)生惡病質。如何延長病質。如何延長CNTF作用的有效時間并減少其作用的有效時間并減少其副作用是副作用是CNTF治療治療ALS的關鍵。的關鍵。 ALS的診斷與治療 5. 5. 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 6. 6. 病毒感染：病毒感染： 英國某些地區(qū)的英國某些地區(qū)的ALS患病人群中，既患病人群中，既往有較高的脊髓灰質炎發(fā)病史，因而推測兩病往有較高的脊髓灰質炎發(fā)病史，因而推測兩病之間可能存在密切關系，是否為脊髓灰質炎病之間可能存在密切關系，是否為脊髓灰質炎病毒或脊髓灰質炎樣病毒的慢性感染。但在毒或脊髓灰質炎樣病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及腦脊液中均未發(fā)現(xiàn)脊髓灰質炎病患者的

25、血清及腦脊液中均未發(fā)現(xiàn)脊髓灰質炎病毒抗體。在毒抗體。在ALS患者的神經(jīng)組織中亦未找到脊患者的神經(jīng)組織中亦未找到脊髓灰質炎病毒、病毒有關的抗原以及核酸系列。髓灰質炎病毒、病毒有關的抗原以及核酸系列。ALS的診斷與治療（三）（三） 病理：病理： 大腦皮層雙側中央前回巨大錐體細胞大腦皮層雙側中央前回巨大錐體細胞呈現(xiàn)部分或完全消失，錐體細胞深染固縮，核呈現(xiàn)部分或完全消失，錐體細胞深染固縮，核與核仁不易辨認，呈三角形。大腦及腦干小血與核仁不易辨認，呈三角形。大腦及腦干小血管壁內或血管周圍可有淋巴細胞管壁內或血管周圍可有淋巴細胞 浸潤。皮質延浸潤。皮質延髓束及皮質脊髓束變性。錐體束的變性最早在髓束及皮質脊

26、髓束變性。錐體束的變性最早在脊髓低位，以后可向高位或腦干內發(fā)展。脊髓低位，以后可向高位或腦干內發(fā)展。 腦干運動神經(jīng)核的變性，以舌下神腦干運動神經(jīng)核的變性，以舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)多經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)多見。細胞多呈固縮、變性脫失，膠原細胞增生。見。細胞多呈固縮、變性脫失，膠原細胞增生。 ALS的診斷與治療 脊髓的病變以頸段為著，亦為經(jīng)常和脊髓的病變以頸段為著，亦為經(jīng)常和早期受累部位，隨病情發(fā)展可至胸段或腰段脊早期受累部位，隨病情發(fā)展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角細胞大量脫失，固縮，體積變小，髓。脊髓前角細胞大量脫失，固縮，體積變小，伴有不同程度的膠質細胞增

27、生。脊髓前根內有伴有不同程度的膠質細胞增生。脊髓前根內有變性，重者可見軸索變性及髓鞘脫失。變性，重者可見軸索變性及髓鞘脫失。 肌肉為神經(jīng)源性萎縮，周圍神經(jīng)在肌肉為神經(jīng)源性萎縮，周圍神經(jīng)在嚴重病例可見軸索變性及不同程度的脫鞘。嚴重病例可見軸索變性及不同程度的脫鞘。 ALS的診斷與治療（四）（四） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： ALS可分為三型，即散發(fā)型（或可分為三型，即散發(fā)型（或稱經(jīng)典型）、家族型（稱經(jīng)典型）、家族型（5%10%）、西）、西太平洋型（又稱關島型）。太平洋型（又稱關島型）。 起病以中年或中年以后多見，起病以中年或中年以后多見，40歲歲以下起病者亦不少見。國內報告最早發(fā)病以下起病者亦不少見。

28、國內報告最早發(fā)病為為18歲。發(fā)病年齡與發(fā)病高峰均較國外稍歲。發(fā)病年齡與發(fā)病高峰均較國外稍早。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進早。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進展病程，部分患者為亞急性病程，少數(shù)者展病程，部分患者為亞急性病程，少數(shù)者起病后呈急劇進展，可于病后半年左右死起病后呈急劇進展，可于病后半年左右死亡。亡。 ALS的診斷與治療 早期癥狀為肌肉無力，肌肉萎縮及早期癥狀為肌肉無力，肌肉萎縮及肌束顫動。常自上肢遠端手部肌肉開始，可自肌束顫動。常自上肢遠端手部肌肉開始，可自一側手肌開始，數(shù)月后可波及對側；也可雙側一側手肌開始，數(shù)月后可波及對側；也可雙側手肌同時受累，隨后波及前臂的肌肉及上臂和手肌同

29、時受累，隨后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或岡上下肌肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或岡上下肌無力開始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無力。無力開始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無力。少數(shù)病人可以下肢起病，表現(xiàn)下肢無力、沉重、少數(shù)病人可以下肢起病，表現(xiàn)下肢無力、沉重、走路無力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺階、樓走路無力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺階、樓梯、蹲下起立的困難，下肢肌肉萎縮。梯、蹲下起立的困難，下肢肌肉萎縮。 ALS的診斷與治療 隨著病情的發(fā)展，肌無力和萎縮可隨著病情的發(fā)展，肌無力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現(xiàn)為抬頭

30、困難，轉頸障礙，呼吸肌受累出現(xiàn)呼現(xiàn)為抬頭困難，轉頸障礙，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀嚼費力、發(fā)音障礙等。延髓麻痹通常出現(xiàn)于疾嚼費力、發(fā)音障礙等。延髓麻痹通常出現(xiàn)于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現(xiàn)，少數(shù)病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現(xiàn)，少數(shù)情況下為首發(fā)癥狀。情況下為首發(fā)癥狀。 肌束顫動為常見的癥候，可在多個肌束顫動為常見的癥候，可在多個肢體中發(fā)生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖肢體中發(fā)生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖維顫動。維顫動。 ALS的診斷與治療 本病為上下運動神經(jīng)元同時受累的本病為上下運動神經(jīng)元同時受累的疾病，因而在

31、肌肉萎縮的同時，出現(xiàn)腱反射亢疾病，因而在肌肉萎縮的同時，出現(xiàn)腱反射亢進，手部可引出進，手部可引出Hoffman及及Rosolimmo等病理征。等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出現(xiàn)肌肉痙攣，在以上肢起病的患者，下肢可出現(xiàn)肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進，肌張力增高，反射亢進，Babinski征及征及Chaddock征陽性。在皮質延髓束受累的情況下，可出現(xiàn)征陽性。在皮質延髓束受累的情況下，可出現(xiàn)下頜反射亢進及強哭強笑。下頜反射亢進及強哭強笑。 本病很少有感覺障礙，客觀感覺異本病很少有感覺障礙，客觀感覺異常少見，有少數(shù)病人可有痛性痙攣。絕大多數(shù)常少見，有少數(shù)病人可有痛性痙攣。絕大多數(shù)患者無括約肌障

32、礙。患者無括約肌障礙。 ALS的診斷與治療 本病生存期隨著臨床類型而有不同，本病生存期隨著臨床類型而有不同，短者數(shù)月，長者可短者數(shù)月，長者可1010余年，最長可至余年，最長可至3535年，平年，平均生存均生存3 3年左右。嚴重者多因延髓麻痹或呼吸年左右。嚴重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。麻痹而死亡。 ALS的診斷與治療（五）（五） 實驗室檢查：實驗室檢查： 1. 1. 腦脊液檢查：腦脊液檢查： 多正常，少數(shù)可有蛋白輕度增高。多正常，少數(shù)可有蛋白輕度增高。 2. 2. 血液生化：血液生化： 血肌酶譜多為正常。在進展的疾病中血肌酶譜多為正常。在進展的疾病中可有增高。尿中肌酸可輕度增高，肌酐排出減

33、可有增高。尿中肌酸可輕度增高，肌酐排出減少。少。 3. 3. 免疫學檢查：免疫學檢查： 血中的免疫球蛋白及補體在正常范圍。血中的免疫球蛋白及補體在正常范圍。血清中球蛋白增高可見于少數(shù)病人，推測與組血清中球蛋白增高可見于少數(shù)病人，推測與組織及細胞壞死有關。織及細胞壞死有關。 ALS的診斷與治療 Shy 等在等在206206例例ALS中發(fā)現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)4.8%4.8%有副蛋有副蛋白血癥，而白血癥，而45%45%以上為以上為IgM。 Pestronk等在散發(fā)型等在散發(fā)型ALS病人病人42/7442/74中可檢出中可檢出抗神節(jié)苷脂抗神節(jié)苷脂 GM1 及及GD1b抗體?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗抗體?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體滴定

34、度升高，也可見于其他周圍神經(jīng)病，非體滴定度升高，也可見于其他周圍神經(jīng)病，非神經(jīng)源性的自身免疫性疾病，因此并非為本病神經(jīng)源性的自身免疫性疾病，因此并非為本病所特有。所特有。 Gurney報告在報告在ALS血清中可檢測出一血清中可檢測出一種能抑制神經(jīng)末梢發(fā)芽的抗體，國內袁氏亦有種能抑制神經(jīng)末梢發(fā)芽的抗體，國內袁氏亦有過類似的報告。目前認為和神經(jīng)白細胞素過類似的報告。目前認為和神經(jīng)白細胞素（ Neuroleukin）有關。有關。ALS的診斷與治療 4. 4. 電生理檢查電生理檢查 (1) (1) 常規(guī)肌電圖：常規(guī)肌電圖： .安靜狀態(tài)：插入電位延長，出現(xiàn)纖顫電安靜狀態(tài)：插入電位延長，出現(xiàn)纖顫電位，正銳

35、波，束顫電位。位，正銳波，束顫電位。 . .輕收縮狀態(tài)：運動單位電位（輕收縮狀態(tài)：運動單位電位（MUAP）時限延長，波幅增高，多相電位增多。時限延長，波幅增高，多相電位增多。 . .重收縮狀態(tài)：由于運動單位數(shù)量減少，重收縮狀態(tài)：由于運動單位數(shù)量減少，不出現(xiàn)干擾相，而為單純相。在慢性進展，病不出現(xiàn)干擾相，而為單純相。在慢性進展，病程長，芽生能力強時可出現(xiàn)巨大電位，但并非程長，芽生能力強時可出現(xiàn)巨大電位，但并非前角細胞病變所特有。前角細胞病變所特有。 ALS的診斷與治療 . .重復電刺激：可有波幅遞減現(xiàn)象，尤其在萎重復電刺激：可有波幅遞減現(xiàn)象，尤其在萎縮和有束顫的肌肉中多見?？s和有束顫的肌肉中多見

36、。 . .單纖維肌電圖：出現(xiàn)肌纖維密度增加，顫抖單纖維肌電圖：出現(xiàn)肌纖維密度增加，顫抖（Jitter）值上升。值上升。 值得提出的是，在肌電圖檢查時選擇值得提出的是，在肌電圖檢查時選擇肌肉應避免極度萎縮的肌肉，因為在此種情況肌肉應避免極度萎縮的肌肉，因為在此種情況下，陽性率會受到影響。下，陽性率會受到影響。 (2) (2) 神經(jīng)電圖：神經(jīng)電圖： 感覺傳導速度（感覺傳導速度（SCV）正常，運動傳正常，運動傳導速度（導速度（MCV）可有波幅的減慢可有波幅的減慢 ，F(xiàn)波異常。波異常。ALS的診斷與治療(3) (3) 胸鎖乳突肌肌電圖胸鎖乳突肌肌電圖 ： 胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配為胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配為C

37、2及及C3的運動神的運動神經(jīng)核及延髓的副神經(jīng)核，其中以經(jīng)核及延髓的副神經(jīng)核，其中以C2為主，為主，ALS的最早及好發(fā)部位為頸膨大，隨著病情的發(fā)展，的最早及好發(fā)部位為頸膨大，隨著病情的發(fā)展，鄰近的上部頸段應是最早累及的部位，這種向鄰近的上部頸段應是最早累及的部位，這種向鄰近部位發(fā)展的情況，使該肌的受累早于舌肌鄰近部位發(fā)展的情況，使該肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。國內康、樊二氏于及下肢等肌肉。國內康、樊二氏于1990年對胸年對胸鎖乳突肌鎖乳突肌EMG進行研究，發(fā)現(xiàn)在進行研究，發(fā)現(xiàn)在ALS的陽性率的陽性率為為97%。其異常率。其異常率三肢肌三肢肌舌肌，該肌神經(jīng)性舌肌，該肌神經(jīng)性損害能明顯提高損害能明

38、顯提高ALS亞臨床的檢出率。且對亞臨床的檢出率。且對ALS與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。該與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。該肌位于頸部淺層，易于操作，較之舌肌因痛苦肌位于頸部淺層，易于操作，較之舌肌因痛苦而應用受限等，提示胸鎖乳頭肌肌電圖為一有而應用受限等，提示胸鎖乳頭肌肌電圖為一有價值的測定手段。價值的測定手段。ALS的診斷與治療(4) (4) 誘發(fā)電位：誘發(fā)電位： . . VEP、BAEP：正常。正常。 . . SEP： 無論正中神經(jīng)還是脛神經(jīng)，均程兩種截然不無論正中神經(jīng)還是脛神經(jīng)，均程兩種截然不同的表現(xiàn)，陽性率高者上、下肢異常率分別為同的表現(xiàn)，陽性率高者上、下肢異常率分別為54%5

39、4%和和60%60%，另一種為陰性結果。，另一種為陰性結果。 . . DSSEP： C4-T1分別皮節(jié)進行刺激，同側分別皮節(jié)進行刺激，同側erb點、對側點、對側 C3、C4記錄，能明確各段皮節(jié)的感覺傳入，記錄，能明確各段皮節(jié)的感覺傳入，較較 SEP對此段感覺的檢查有更高的診斷意義。對此段感覺的檢查有更高的診斷意義。 ALS的診斷與治療 . . MEP： MEP對錐體束功能狀態(tài)可提出客觀的指標，對錐體束功能狀態(tài)可提出客觀的指標，異常時表現(xiàn)為經(jīng)顱磁或電刺激波形不清、中樞異常時表現(xiàn)為經(jīng)顱磁或電刺激波形不清、中樞傳導時間延長。應用多點刺激、多導記錄的節(jié)傳導時間延長。應用多點刺激、多導記錄的節(jié)段性脊髓運

40、動誘發(fā)電位，將幫助進一步明確診段性脊髓運動誘發(fā)電位，將幫助進一步明確診斷及斷及MND的分型。的分型。 ALS的診斷與治療( (六六) )診斷診斷 一必須有下列神經(jīng)癥狀和體征一必須有下列神經(jīng)癥狀和體征: : 1. 1. 下運動神經(jīng)元病損特征下運動神經(jīng)元病損特征( (包括目前臨床表現(xiàn)正常包括目前臨床表現(xiàn)正常, , 肌電圖異常肌電圖異常) ) 2. 2. 上運動神經(jīng)元病損特征上運動神經(jīng)元病損特征 3. 3. 病情逐步進展病情逐步進展 二二 ALS診斷標準診斷標準: : 1 . 1 . 肯定肯定ALS :全身四區(qū)域全身四區(qū)域( (腦腦, ,頸頸, ,胸胸, ,腰骶神經(jīng)支配區(qū)腰骶神經(jīng)支配區(qū)) )的的肌群

41、中肌群中, ,三個區(qū)域有上三個區(qū)域有上, ,下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征 . . 2 . 2 . 擬診擬診ALS: 在兩個區(qū)域有上在兩個區(qū)域有上, ,下運動神經(jīng)元病損的癥下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征狀和體征 , ,伴有上運動神經(jīng)元損害并向上端發(fā)展伴有上運動神經(jīng)元損害并向上端發(fā)展. . 3. 3. 可能可能ALS :在一個區(qū)域有上在一個區(qū)域有上, ,下運動神經(jīng)元病損的癥下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征狀和體征 , ,或在二或在二-三個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征三個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的體征. .ALS的診斷與治療三三. . 下列依據(jù)支持下列依據(jù)支持ALS診斷診斷: :

42、 一處或多處肌束震顫，一處或多處肌束震顫，EMG提示廣泛的神經(jīng)元損提示廣泛的神經(jīng)元損害，既往三肢肌電圖僅能代表兩個區(qū)域的下運動神害，既往三肢肌電圖僅能代表兩個區(qū)域的下運動神經(jīng)元損害，經(jīng)元損害，20002000年國外已將胸鎖乳突年國外已將胸鎖乳突EMG作為腦區(qū)作為腦區(qū)下運動神經(jīng)元損害的證據(jù)。下運動神經(jīng)元損害的證據(jù)。 MCV及及SCV正常正常, ,但但MCV遠端潛伏期可以延長遠端潛伏期可以延長, ,波波幅低幅低; ; F波異常，波異常， 無無CB.四四. .ALS不應有的癥狀和體征不應有的癥狀和體征: : 感覺感覺 括括 約肌約肌 視覺和眼肌視覺和眼肌 自主自主神經(jīng)神經(jīng) 錐體外系錐體外系 Alzh

43、eimer病病 可由其可由其它疾病解釋的類它疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征綜合征的癥狀和體征五五 下列檢查有助于診斷下列檢查有助于診斷 EMG ENG SCMEMG 腦和脊髓的腦和脊髓的MRI 肌肉活檢肌肉活檢 ALS的診斷與治療1H-MRS（磁共振波譜分析），通過檢測NAA Cho Cr等來反映腦組織中新陳代謝情況， NAA存在于神經(jīng)元及其突起， Cr均勻分布在大腦組織中。 NAA信號降低提示神經(jīng)員受損。國內王大力等發(fā)現(xiàn)ALS病人大腦皮質運動區(qū)NAA/ Cr較對照組顯著下降， Cho/Cr顯著上升，提示ALS病人兩側大腦皮質運動可能存在神經(jīng)元及髓鞘的受損。無創(chuàng)性檢查。ALS的診斷與治療

44、六六 ALSALS需與下列疾病鑒別：需與下列疾病鑒別： 1 1 頸椎病頸椎病 2 2 多灶性運動神經(jīng)病多灶性運動神經(jīng)病 3 3 Kenedy Kenedy 病病 4 4 進行性肌萎縮進行性肌萎縮 5 5 進行性脊肌萎縮癥進行性脊肌萎縮癥 6 6 運動軸索性周圍神經(jīng)病運動軸索性周圍神經(jīng)病 7 7 副腫瘤性運動神經(jīng)病副腫瘤性運動神經(jīng)病 8 8 脊髓空洞癥脊髓空洞癥 9 9 脊髓灰質炎后遺癥脊髓灰質炎后遺癥 10 10 其它其它 ALS的診斷與治療（七）（七） 鑒別診斷：鑒別診斷： 1 1頸椎病性脊髓?。i椎病性脊髓?。–SM）：）： CSM系因頸椎骨質和系因頸椎骨質和/ /或間盤的退行或間盤的退行

45、性改變，導致相應部位脊髓受壓，或影響性改變，導致相應部位脊髓受壓，或影響局部脊髓的血液供應而引起的一種脊髓病局部脊髓的血液供應而引起的一種脊髓病變。變。 CSM與與ALS均好發(fā)于中年或以均好發(fā)于中年或以后人群，可呈現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。但在后人群，可呈現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。但在CSM，肌萎縮局限在上肢肌肉，常伴有感肌萎縮局限在上肢肌肉，常伴有感覺的異常和括約肌功能障礙，而肌束顫動覺的異常和括約肌功能障礙，而肌束顫動少見。少見。 ALS的診斷與治療 CSM的影象學（不論的影象學（不論MRI或或CTM）應應有與臨床相一致的病變。然而由于有與臨床相一致的病變。然而由于ALS與與CSM發(fā)發(fā)病年齡近似，此年齡多

46、有頸椎退行性的影象學病年齡近似，此年齡多有頸椎退行性的影象學改變，因此兩病在診斷、鑒別診斷長期存在一改變，因此兩病在診斷、鑒別診斷長期存在一定困難。而兩病在預后和處理方面又截然不同，定困難。而兩病在預后和處理方面又截然不同，CSM如經(jīng)手術減壓后可以從根本上去除病因，如經(jīng)手術減壓后可以從根本上去除病因，使脊髓功能恢復，病人得以康復或痊愈，而使脊髓功能恢復，病人得以康復或痊愈，而ALS做為一種至今仍未明確病因的變性病，如誤施做為一種至今仍未明確病因的變性病，如誤施手術由于手術的機械刺激或牽拉可加速病情，手術由于手術的機械刺激或牽拉可加速病情，甚而引起死亡。甚而引起死亡。 ALS的診斷與治療 通過胸

47、鎖乳突肌肌電圖及上肢皮節(jié)體感誘發(fā)通過胸鎖乳突肌肌電圖及上肢皮節(jié)體感誘發(fā)電位兩項電生理檢查，證實其在電位兩項電生理檢查，證實其在ALS與與CSM兩病兩病中的鑒別診斷價值。而中的鑒別診斷價值。而DSSEP包括了包括了C4-T1皮節(jié)，皮節(jié)，可以反映可以反映CSM的全部病損范圍，且此段皮節(jié)體的全部病損范圍，且此段皮節(jié)體感誘發(fā)電位與影象學存在極好的定位相關性。感誘發(fā)電位與影象學存在極好的定位相關性。在在CSM患者中，其陽性率達患者中，其陽性率達94%94%。值得提出的是。值得提出的是ALS與與CSM兩病可以共存。國外為兩病可以共存。國外為1-10%1-10%，作者，作者組為組為3%3%，因此胸鎖乳突肌肌

48、電圖與上肢，因此胸鎖乳突肌肌電圖與上肢DSSEP亦可為兩病共存提出診斷的依據(jù)。亦可為兩病共存提出診斷的依據(jù)。 ALS的診斷與治療 2 . 2 . 根性頸椎病：根性頸椎?。?本病多有主觀的感覺異常，沿著受本病多有主觀的感覺異常，沿著受累的神經(jīng)呈現(xiàn)放射性疼痛和異常感。有客觀的累的神經(jīng)呈現(xiàn)放射性疼痛和異常感。有客觀的感覺障礙依據(jù)，根性病損范圍的無力及萎縮。感覺障礙依據(jù)，根性病損范圍的無力及萎縮。伴有腱反射的降低，無括約肌障礙。頸部屈曲伴有腱反射的降低，無括約肌障礙。頸部屈曲時上肢放射性的疼痛征。影象學顯示有相應的時上肢放射性的疼痛征。影象學顯示有相應的神經(jīng)受壓表現(xiàn)。神經(jīng)受壓表現(xiàn)。 ALS的診斷與治療

49、3 3多灶性脫髓鞘性運動神經(jīng)?。憾嘣钚悦撍枨市赃\動神經(jīng)?。?本病多以手肌不對稱的無力，肌萎縮本病多以手肌不對稱的無力，肌萎縮開始，可伴有束顫，漸而波及前臂、上臂，少開始，可伴有束顫，漸而波及前臂、上臂，少數(shù)病人可有舌肌受累，腱反射可以活躍。病變數(shù)病人可有舌肌受累，腱反射可以活躍。病變發(fā)展可波及對側上下肢，因而臨床類似發(fā)展可波及對側上下肢，因而臨床類似ALS。 其電生理的變化為：其電生理的變化為：1 1近端刺激的近端刺激的復合肌肉動作電位的波幅比遠端復合肌肉動作電位的波幅比遠端 50% 20% 20%。4 4F波異常。波異常。 除臨床和電生理表現(xiàn)以外，尚有除臨床和電生理表現(xiàn)以外，尚有GM1的的增

50、高，增高，CSF Pro增高。環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白有增高。環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白有效。效。ALS的診斷與治療 MMN的診斷標準 l一側上肢遠端不對稱的無力萎縮 2 EMG上肢也可下肢神經(jīng)源性損害 3上肢正中、尺神經(jīng)至少兩條神經(jīng)有CB，一條神經(jīng)有一處以上的CB 4 CMCT無上運動神經(jīng)元受累的亞臨床指征 5反復隨診、穩(wěn)定的CB至少一年 6 GM1Ab非特異性，但升高可協(xié)助診斷 7肌萎縮明顯的MMN免疫球蛋白治療效果不佳ALS的診斷與治療 MMN的電生理標準 EMG 神經(jīng)源性損害 BNG 雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)分別手腕、肘、腋和Erb點行節(jié)段性傳導速度檢查。CB為MMN的特征性表現(xiàn)和診斷依據(jù)。 CB

51、標準 CMAP近端與遠端波幅比50；面積比50；時限延長不超過 3 0。ALS的診斷與治療 4 4 SBMA（Kenedy ?。┎。篨-連鎖球脊肌萎縮，1968年首次報道， 全球200個家系，散發(fā)，年齡較晚 40歲。 臨床表現(xiàn)為以肢體近端為主的肌無力、萎縮、束顫及面、舌肌受累，類似ALS。部分病人伴有內分泌異常，突出表現(xiàn)為雄激素功能減低的癥狀，如男性乳房發(fā)育、精子減少、不育。ALS的診斷與治療 SBMA的病因是位于AR基因第一外顯子的CAG重復序列數(shù)目增多所致，正常人這段序列的平均數(shù)目為20次，而SBMA病人為46次。導致AR基因第一外顯子長度較正常人延長50-100bp。北醫(yī)三院神經(jīng)科研究

52、了ALS病人AR基因第一外顯子長度，證實ALS病人AR基因第一外顯子無延長。ALS的診斷與治療 5 5進行性肌萎縮進行性肌萎縮： 18491849年年Duchenne 1850年年Aran 成人脊髓下運動神成人脊髓下運動神經(jīng)元病變經(jīng)元病變 中年、男性多見，手肌無力、萎縮，腱反射消中年、男性多見，手肌無力、萎縮，腱反射消失，早期一側失，早期一側 后雙側，晚期延髓受累。進展后雙側，晚期延髓受累。進展緩慢，家族史極罕見，病程可達緩慢，家族史極罕見，病程可達15-2015-20年或更年或更長。長。ALS的診斷與治療 6 6進行性脊肌萎縮癥（進行性脊肌萎縮癥（SMA）：）： 分分4 4型，除第型，除第4

53、 4型外，都有明確的遺傳基因。型外，都有明確的遺傳基因。 單肢型（平山?。喊l(fā)病年齡為單肢型（平山?。喊l(fā)病年齡為15-3015-30歲，男歲，男性多見，起病較快，但性多見，起病較快，但2-32-3年趨于穩(wěn)定，進入年趨于穩(wěn)定，進入非進展期。多為單側較局限的病損，上肢遠端非進展期。多為單側較局限的病損，上肢遠端手部肌肉萎縮，漸累及前臂尺側，肱橈肌多不手部肌肉萎縮，漸累及前臂尺側，肱橈肌多不受累，受累肌肉呈斜坡狀的肌萎縮，少數(shù)雖可受累，受累肌肉呈斜坡狀的肌萎縮，少數(shù)雖可累及雙側，但多不對稱。累及雙側，但多不對稱。ALS的診斷與治療 因此推測為青少年頸膜囊前后徑與椎管前后徑因此推測為青少年頸膜囊前后徑與椎管前后徑比例失調所致。病理證實頸髓受累節(jié)段較短而比