腦出血病人基本病情觀察完整版

1、CONTENTS目錄12345意識的觀察 意識分為清楚、嗜睡、模糊、瞻妄、昏睡、昏迷 嗜睡是指病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。 意識模糊是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。 瞻妄是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。意識的觀察昏睡是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。是高度意識障礙，按其程度可分為：1.淺昏迷是指隨意運動喪失

2、 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。2.深昏迷：意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。意識的觀察意識變化是腦損傷患者最常見的變化之一，是判斷病情進展的一個重要指征。在觀察中如患者在短時間內清醒后出現(xiàn)嗜睡，或原來嗜睡易醒轉為呼之不應，躁動不安轉為安靜深睡或安靜轉為躁動，應警惕病情惡化，若患者由昏迷狀態(tài)轉為躁動，表明病情好轉，患者發(fā)病后昏

3、迷時間越早，程度越深，時間越長，表明病情越嚴重。瞳孔的觀察 正常成人瞳孔2.55毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏。而腦血管病患者在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側瞳孔不對稱，或雙側瞳孔縮小，雙側瞳孔散大，這些改變是不同部位病變在瞳孔上的反映。腦出血患者起病早期瞳孔縮小，多因大腦半球出血動眼神經受血液刺激所致。腦出血加重時病側動眼神經受壓，可見一側或雙側瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失。 雙側瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是橋腦損害和腦室出血的表現(xiàn)。 生命體征的觀察 基本生命體征，是指脈搏、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度。 生命體征的改變可間接反映腦損傷的部位及程度，如出現(xiàn)呼吸紊亂是中樞性衰竭的征兆；如血

4、壓上升，脈搏、呼吸變慢，應警惕顱內壓增高或腦疝早期；如血壓下降，脈搏增快、呼吸減慢且不規(guī)則，則提示腦干功能衰竭；如腦出血后短時間內出現(xiàn)持續(xù)高熱且無寒戰(zhàn)、無汗，軀干溫度高于肢體溫度，多為丘腦下部損傷所致；如傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱多為感染所致。血糖的觀察正常人在空腹血糖濃度為3.616.11mmol/L。餐后1小時：血糖6.7-9.4mmol/L。餐后2小時：血糖7.8mmol/L。血糖是腦出血病理過程中的一個應激指標，與腦出血的嚴重程度有關，重癥腦出血(HCH)患者早期血糖越高預后越差。腦出血后高血糖加重出血后細胞內酸中毒損傷神經細胞，還可以使血管擴張，腦水腫加重，顱內壓增加，腦損傷加?。恢苯佑绊戭A后

5、，增加了患者死亡率和殘疾率。呼吸道觀察 呼吸道的觀察主要是有無面唇發(fā)紺、呼吸費力、大汗淋漓及血氧飽和度下降，如有上述情況提示氣道堵塞。同時應注意痰液的性狀及顏色。氣管切開的患者同時要注意氣管系帶的松緊度是否合適并隨時調整。觀察皮下氣腫的范圍及消退情況，注意氣管切開傷口處是否有紅腫及化膿等情況的發(fā)生。腹部的觀察 腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎常出現(xiàn)的主要體征，為腹膜刺激征。 一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,內臟損傷出血等原因引起.腹膜有豐富的神經和血管,病人一般表現(xiàn)為腹部難以忍受的劇烈疼痛,大汗淋漓,高熱,全身虛弱無力,不語等癥狀。壓瘡的觀察壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)

6、生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。易發(fā)部位：多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節(jié)的內、外側及、內外踝。俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。壓瘡的分期第一期壓瘡淤血紅潤期“紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色

7、的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。腦脊液的觀察 正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網膜下腔引起。陳舊性蛛網膜下腔或腦室出血，由于紅細

8、胞缺乏蛋白質和脂類對膜穩(wěn)定性的保護，很易破壞、溶解、出血48小時即可出現(xiàn)黃色?；撔阅X膜炎、重癥結核性腦膜炎時，因腦脊液蛋白質含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。腦室引流液的觀察 術后早期要注意控制引流速度 ，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，出現(xiàn)低顱內壓性頭痛、惡心、嘔吐，因患者顱內壓驟然下降，有可能發(fā)生腦出血或腦疝的危險，因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速待顱內壓力平衡后再放低。因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內感染病人因腦脊液分泌過多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以維持水電解質平衡。胃液的觀察 正常胃液為無色半透明或微混的液體。膽汁返流時呈黃色或草綠色；灰白色見于混入大量的黏液；紅色、棕色、咖啡色見于黏膜損傷、上消化道出血、胃炎、胃潰瘍、胃癌等。（出現(xiàn)呃逆時可能提示消化道出血。）胸腔引流液的觀察 正常者術后5小時內每小時少于100ml,24小時少于500ml，24小時后引流量將逐漸減少。如果每小時出血200l且連續(xù)出血3小時以上,說明胸腔內有活動性出血。術后引流液最初為血性,以后引流液顏色變淺。如果引流液顏色由淺變深,應考慮有活動性出血;引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色應懷疑有吻合口瘺;引流液出現(xiàn)乳糜樣改變(米