周圍神經病診斷和鑒別診斷(1)完整版

1、市醫(yī)院神經科？l神經系統(tǒng)疾病診斷原則神經系統(tǒng)疾病診斷原則l周圍神經的解剖、生理與病理周圍神經的解剖、生理與病理l周圍神經病的分類周圍神經病的分類l周圍神經病的診斷步驟周圍神經病的診斷步驟l周圍神經病的治療思考周圍神經病的治療思考 定向診斷定向診斷：確定是否神經疾病確定是否神經疾病定位診位：定位診位：確定病變部位確定病變部位定性診斷定性診斷：確定病因確定病因定期診斷：定期診斷：確定疾病的狀態(tài)和發(fā)展和轉歸確定疾病的狀態(tài)和發(fā)展和轉歸先定位再定性 病史問診的意義：病史問診的意義：定性意義定性意義定位意義定位意義體檢：體檢：有更多的定位意義有更多的定位意義實驗室檢查：實驗室檢查：對病史和體檢得到對定性診

2、斷進一步確認對病史和體檢得到對定性診斷進一步確認 認知加工理論：認知加工理論：頂底加工（頂底加工（UP DOWN）底頂加工（底頂加工（DOWN UP）拼圖游戲與臨床思維拼圖游戲與臨床思維診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲周圍神經的解剖、生理與病理周圍神經的解剖、生理與病理A C 細髓細髓 無髓無髓 15m 0.21.5m 530m/s 12m/s 機械刺激、機械刺激、溫度覺溫度覺 熱覺、機熱覺、機械、多種械、多種傷害疼痛傷害疼痛 中樞神經中樞神經 周圍神經周圍神經腦腦脊髓脊髓軀體神經軀體神經內臟神經內臟神經腦神經腦神

3、經脊神經脊神經Peripheral nervous system 12對腦神經對腦神經 1 嗅嗅 2 視視 不屬周圍神經系統(tǒng)不屬周圍神經系統(tǒng) 3 動眼動眼 4 滑車滑車 中腦中腦 5 三叉三叉 6 外展外展 7 面面 橋腦橋腦 8 位聽位聽 9 舌咽舌咽 10 迷走迷走 11 副副 延髓延髓 12 舌下舌下脊神經脊神經組成組成 分支分支前根前根脊神經前支脊神經前支后根后根脊神經節(jié)脊神經節(jié)脊神經后支脊神經后支 31對對: 1-8, 1-12,1-5, 1-5, 1（交通支）（交通支）脊神經脊神經成分成分后正中線兩側后正中線兩側的肌肉和皮膚的肌肉和皮膚除胸神經外，其余除胸神經外，其余脊神經前支交織

4、脊神經前支交織成叢成叢相應部位相應部位軀體運動軀體運動軀體感覺軀體感覺內臟運動內臟運動內臟感覺內臟感覺脊神經前支脊神經前支組成組成 頸叢頸叢臂叢臂叢胸神經前支腰叢腰叢骶叢骶叢C1C4C5T1L4-L5全部全部S ，CO腰骶干T1T12T12L4l動作電位產生動作電位產生 極化極化 去極化去極化 復極化復極化 電壓門控電壓門控Na 通道通道l神經沖動傳遞神經沖動傳遞 無髓神經纖維傳導速度無髓神經纖維傳導速度10m/s 有髓神經纖維傳導速度有髓神經纖維傳導速度50m/sl軸突轉運軸突轉運維持軸突與軸膜的生存維持軸突與軸膜的生存轉運神經生長因子轉運神經生長因子釋放神經遞質釋放神經遞質l軸突損害會有什

5、么表現？軸突損害會有什么表現？l與髓鞘損害的表現有和不同？與髓鞘損害的表現有和不同？l軸索變性軸索變性 軸突性神經病軸突性神經病( Dying back ) Metabolic, Toxic, Vasculitic 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘 Demyelinating neuropathiesImmune-inflammatory, Toxic, Genetic市醫(yī)院神經科周圍神經病的分類周圍神經病的分類 Human Health Care Company節(jié)段性脫髓鞘病變節(jié)段性脫髓鞘病變糖尿病神經病變糖尿病神經病變酒精性神經病變酒精性神經病變尿毒癥性神經病變尿毒癥性神經病變格林格林- -巴利綜

6、合癥巴利綜合癥Wallerian 氏變性氏變性椎關節(jié)強直變性椎關節(jié)強直變性椎間盤脫出癥椎間盤脫出癥腕管綜合癥腕管綜合癥面癱面癱青光眼性視神經萎縮青光眼性視神經萎縮軸突變性軸突變性神經內科病變神經內科病變藥源性藥源性（阿霉素，長春新堿和異煙肼阿霉素，長春新堿和異煙肼等）等）帶狀皰疹帶狀皰疹Direction of degenerationDirection of degenerationNerve cellMyelin sheathAxonMuscle病變方向病變方向 病變方向病變方向神經細胞神經細胞 髓磷脂髓磷脂軸突軸突肌肉肌肉各種周圍神經病變各種周圍神經病變l周圍神經病的解剖學定義周圍神經病

7、的解剖學定義:Neural Structures supported by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter 遠端對稱性周圍神經病亞型遠端對稱性周圍神經病亞型 大纖維大纖維運動運動振動振動位置覺位置覺觸觸/壓覺壓覺干擾干擾QOL和和ADL評分評分小纖維小纖維疼痛疼痛自主神經自主神經溫度覺溫度覺產生癥狀和導致發(fā)病率死亡率產生癥狀和導致發(fā)病率死亡率市醫(yī)院神經科NEUROPATHYl多發(fā)性周圍神經病多發(fā)性周圍神經病l多發(fā)性神經根神經病多發(fā)性神經根神經病l單神經病單神經病l根性神經病根性神經病l多發(fā)性單神經病

8、多發(fā)性單神經病l叢性神經病叢性神經病lClinical patterns: Features OnsetlPathology: Axonal degeneration Segmental demyelination Small fiberlEtiolog: Hereditary Metabolic Nutritional Toxic Vasculitic Immune Infective Malignant Traumatic/compressive周圍神經病的分類周圍神經病的分類周圍神經病的分類周圍神經病的分類市醫(yī)院神經科p周圍神經病p運動p感覺障礙p植物神經的癥狀p臨床特征變異大，可類似p

9、脊髓病p肌肉病變p急性周圍神經病還可有類似過渡換氣綜合征的表現周圍神經病的分類周圍神經病的分類lAction potentials in myelinated axons Jump between the nodes of Ranvier in a process called saltatory conductionCell bodySchwann cellMyelin sheathAxonDepolarized region(node of Ranvier)+ + + + Figure 48.15市醫(yī)院院神經科 病程急性亞急性慢性 病理 電生理檢查軸索脫髓鞘后期多并存 對稱性周圍神經病 不

10、對稱的多發(fā)性單神經病按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經科病因病因p 遺傳p 代謝中毒p 感染p 與免疫有關的炎癥p 免疫p 副腫瘤等按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經科受累范圍受累范圍 p 運動性神經病p 感覺性神經病p 自主神經病p 混合性運動感覺神經病按臨床發(fā)病特征分類按臨床發(fā)病特征分類市醫(yī)院神經科周圍神經病的診斷步驟周圍神經病的診斷步驟 市醫(yī)院神經科周圍神經病診斷流程（簡要）周圍神經病診斷流程（簡要）p 病程是急性？亞急性？慢性?p 分布是對稱還是不對稱？p 周圍神經的髓鞘還是軸索受累？p 可能的病因是什么？篩查性篩查性：常見病因特定性特定性：據特定臨床類型特定實

11、驗室檢查市醫(yī)院神經科第一步第一步周圍神經病的病程確認周圍神經病的病程確認 市醫(yī)院神經科周圍神經病臨床診斷思路周圍神經病臨床診斷思路 病程在診斷中的意義病程在診斷中的意義不同的周圍神經病其發(fā)生發(fā)展過程不盡相同，確認不同病程可以縮小鑒別診斷范圍市醫(yī)院神經科 病程在診斷中的意義病程在診斷中的意義 判別病程的標準是指到達疾病高峰的時間 急性1月 1月 亞急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周圍神經病在病程上可以有交叉和重疊。 急性對稱性周圍神經病雖少見 但可危及生命，急性出現的運動和感覺障礙必 須查找病因市醫(yī)院神經科p辨別早期周圍神經病很困難p癥狀順序足趾手指再向近端發(fā)展p急性/亞急性同等運動感覺神經損

12、害，哪個癥狀明顯？p尤其是刺激性癥狀p疾病后期，才有典型特征, 易于辨識p肢體遠端肌無力p肌萎縮p腱放射消失p手套襪子樣的感覺缺失周圍神經病的分類周圍神經病的分類是周圍神經病嗎？是周圍神經病嗎？市醫(yī)院神經科 慢性病程多是遺傳性周圍神經病 運動感覺損害，哪種障礙明顯？ 以 運動障礙為主，病史和體征有其特點運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義市醫(yī)院神經科 鑒于發(fā)生發(fā)展慢，病程長，輕度的運動障礙 病史常被忽略 為什么運動障礙不重？運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義運動與感覺在判斷慢性病程中的意義l慢性周圍神經病

13、慢性周圍神經病 確定損害的存在用確定損害的存在用 運動功能損害？運動功能損害？ 感覺功能損害？感覺功能損害？ 確定病程確定病程 運動障礙出現的時間？運動障礙出現的時間？ 感覺障礙出現的時間？感覺障礙出現的時間？市醫(yī)院神經科p 運動芽生導致慢性周圍神經病運動障礙輕運動芽生導致慢性周圍神經病運動障礙輕慢性周圍神經病運動纖維存在失神經支配和重新支配共存的現象，運動障礙可以很輕，根據運動障礙判定起病時間常難確定p 感覺芽生導致感覺障礙明顯感覺芽生導致感覺障礙明顯 但是！脊隨丘腦放大導致電生理與臨床不匹配但是！脊隨丘腦放大導致電生理與臨床不匹配運動與感覺在判斷病程中的意義運動與感覺在判斷病程中的意義市醫(yī)

14、院神經科 是否存在家族史 是通過病史詢問病史詢問來確定？ 還是通過對患者家人體檢體檢和電生理檢查電生理檢查來確認？家族史的確認方法家族史的確認方法市醫(yī)院神經科 長期或自幼難以跑、跳，運動技能不佳，體育成績不好 高足弓、錘狀趾或鷹爪趾 爪型手 肌萎縮 足病，足潰瘍 使用支俱 曾被誤診診斷為關節(jié)炎或小兒麻痹 用足跟足趾行走困難 從跪位站起困難慢性周圍神經?。ㄟz傳性可能最大）病史和體檢特點慢性周圍神經?。ㄟz傳性可能最大）病史和體檢特點市醫(yī)院神經科不同病程的周圍神經病運動、感覺損害分布特征不同病程的周圍神經病運動、感覺損害分布特征運動為主混合感覺為主急性急性 GBS 卟啉病 血管炎 藥物性，砷中毒性神

15、經病 副腫瘤性感覺神經病急性感覺性神經病病危后周圍神經病亞亞急性、慢性急性、慢性 糖尿病性多發(fā)性周圍神經病 糖尿病近端肌萎縮 CIDP CMT 原發(fā)性周圍神經病市醫(yī)院神經科第二步第二步確認周圍神經受損害的分布確認周圍神經受損害的分布 市醫(yī)院神經科診斷步驟中重要的一環(huán)是判定神經受累分布的特點病史詢問體檢的意義？電生理檢查的意義？確認損害神經的分布方式確認損害神經的分布方式市醫(yī)院神經科 不同病因的周圍神經病其受累神經分布模式不盡不同病因的周圍神經病其受累神經分布模式不盡相同，對病因判定有一定意義相同，對病因判定有一定意義 代謝性、中毒性，遺傳性周圍神經病的損害常為 對稱性分布 感染性，血管性或外傷

16、等病因常為不對稱性損害分 同時遠近端損害則多為脫髓鞘性病變！(Why？) 以遠端損害為主的周圍神經病是軸索性！ （Why？)確認損害神經的分布方式確認損害神經的分布方式市醫(yī)院神經科 對稱性的軸索損害常有長度依賴性 遠端重于近端，下肢重于上肢的運動障礙 手套襪子樣感覺障礙 不對稱分布是單神經損害和叢性分布損害的特 點，也見于根性損害，有多種病因 近端損害因為血管神經屏障的破壞常有腦脊液 蛋白含量增加（為什么細胞不高？）確認損害神經的分布方式確認損害神經的分布方式市醫(yī)院神經科 可治性 多數多發(fā)性單神經病的病因是可治療的 急性多發(fā)性單神經病 神經系統(tǒng)急癥 早期治療有助恢復 可防止不可逆神經損害 多發(fā)

17、性單神經病多發(fā)性單神經病市醫(yī)院神經科部分與全身多發(fā)性單神經病常是系統(tǒng)性疾病的一部分單神經損害的證據有助于確診系統(tǒng)性疾病多發(fā)性單神經病多發(fā)性單神經病部分與全身l確診結締組織疾病確診結締組織疾病l血管炎是病因血管炎是病因l糖皮質激素糖皮質激素l環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺l嚴重性和全身情況嚴重性和全身情況l周圍神經病周圍神經病l血管炎唯一表現血管炎唯一表現l診斷活檢確認診斷活檢確認 活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢神經微血管炎，有激烈的疼痛無力和一神經微血管炎，有激烈的疼痛無力和一側或雙側的股四頭肌的無力或萎縮側或雙側的股四頭肌的無力或萎縮市醫(yī)院神經科受累神經是對稱？不對稱

18、？是感覺受累還是運動受累？受累神經是對稱？不對稱？是感覺受累還是運動受累？對稱性受累對稱性受累 表現為長度依賴性（遠端受累）：表現為長度依賴性（遠端受累）： 遠端和近端受累（急性或亞急性脫髓鞘）：遠端和近端受累（急性或亞急性脫髓鞘）：不對稱受累不對稱受累 單神經和神經叢受累多見：單神經和神經叢受累多見： 少見：少見：感覺性神經病感覺性神經病（對稱或不對稱）（對稱或不對稱）運動性神經病運動性神經病（對稱或不對稱）（對稱或不對稱）自主神經自主神經（對稱或不對稱）（對稱或不對稱）糖尿病，代謝，中毒，藥物，糖尿病，代謝，中毒，藥物，CMTCMTAIDP CIDP,AIDP CIDP,副腫瘤性副腫瘤性,

19、 POMES糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性叢性神經病，多發(fā)性單神經病糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性叢性神經病，多發(fā)性單神經病卟啉病，麻風，梅毒，卟啉病，麻風，梅毒，MMNMMN，Lewis Sumner SyndromeLewis Sumner Syndrome副腫瘤，干燥綜合征副腫瘤，干燥綜合征ALS MMN LMNSALS MMN LMNS孤立發(fā)生或是其它神經受累的結果孤立發(fā)生或是其它神經受累的結果AIDP:AIDP:CIDP:CIDP:LMNS:LMNS:ALS:ALS:MMN:MMN:LSS:LSS:CMT:CMT:HNPP:HNPP:Acute inflammatory demyelinating

20、polyradiculoneuropathyAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyChronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Lower motor neuronLower motor neuronsyndromesyndromeAmyotrophic lateral sclerosis,Amyotrophic lateral scler

21、osis,Multifocal motor neuropathyMultifocal motor neuropathyLewis sumner syndromeLewis sumner syndromeCharcot-Marie-Tooth diseaseCharcot-Marie-Tooth diseaseHereditary neuropathy with liability to pressure palsiesHereditary neuropathy with liability to pressure palsies市醫(yī)院神經科不對稱的多發(fā)性單神經病的病因不對稱的多發(fā)性單神經病的病

22、因血管炎 原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎 結節(jié)性多多動脈炎 Churg-Strauss綜合征（噬酸性粒細胞、哮喘性血管炎） 與結締組織疾病有關的系統(tǒng)性血管炎 風濕性關節(jié)炎 干燥綜合征 局限于周圍神經病的血管炎其它病因 結節(jié)病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉樣病多發(fā)性卡壓性麻痹與代謝或中毒有關的神經病壓力敏感性周圍神經病市醫(yī)院神經科第三步第三步周圍神經病的病理類型周圍神經病的病理類型 l神經活檢？神經活檢？l電生理方法？電生理方法？l臨床方法？臨床方法？周圍神經變性病理類型周圍神經變性病理類型 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘 局限性雪旺細胞及髓局限性雪旺細胞及髓鞘破壞鞘破壞軸突正常軸突正常節(jié)段性、斑點狀病變節(jié)段性、斑點狀病變

23、 電生理：電生理： 肌肉失神經不明顯肌肉失神經不明顯 神經傳導可減慢神經傳導可減慢 臨床：臨床： 運動？感覺？反射？運動？感覺？反射？瓦勒變性瓦勒變性（Wallarian degeneration）與治療有什么關系？lSchwann 中央只有膠質成份中央只有膠質成份l缺乏變性的軸索（缺乏變性的軸索（*）lNote onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. lScale = 5 m. (Human,

24、 sural nerve, ischiadic nerve.)市醫(yī)院神經科脫髓鞘炎性周圍神經病遺傳性周圍神經病的大部分軸索性病因則豐富多樣混合性但是，通過詳細的診斷和鑒別診斷，還有很多周圍神經病的病因診斷還是不明，僅根據做出描述性診斷。病理類型病理類型市醫(yī)院神經科 病理方法傳統(tǒng) 電生理方法脫隨鞘/軸索損害 神經活檢的現實意義明確病因和其它病理改變， 確認可以治療的周圍神經病病理學方法與電生理學方法病理學方法與電生理學方法市醫(yī)院神經科 電生理檢查可以使神經科醫(yī)生體檢獲得的定 位診斷進更精確 確定損害分布和病理類型：近端損害還是遠 端損害，脫髓鞘還是軸索損害 可明確地縮小診斷和鑒別診斷的范圍,不同

25、病 理損害特點的周圍神經病有不同的疾病譜判定神經損害的病理類型判定神經損害的病理類型判定神經損害的病理類型判定神經損害的病理類型l不同的檢測手段檢測不同的神經功能不同的檢測手段檢測不同的神經功能NCVQSTQSARTIENFD定量感覺試驗Quantitative Sensory Test, QST定量催汗軸突反射試驗Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮膚活檢測定表皮內神經纖維密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD市醫(yī)院神經科 NCVMNCV評價病理類型的意義SNCV用于測量髓鞘功能 CMAP

26、 用復合肌肉動作電位的波幅測量軸索功能 電生理檢查電生理檢查市醫(yī)院神經科測量快傳導纖維的方法遠端潛伏期傳導速度F波潛伏期 用低于正常下限/上限的百分數來衡量是否正常，傳 導速度和CAMP波幅的正常下限、遠端潛伏期和F波 潛伏期的正常上限電生理檢查電生理檢查市醫(yī)院神經科p 肌電圖運動神經損害，輕度損害，失神經和側支 神經再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅p 嚴重軸索損害，電生理指標改變可不嚴重，如ALS是 單純而嚴重的運動軸索損害，遠端潛伏期很少超過正 常上限的125%，傳導速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超過上限的125%p 輕度的脫髓鞘的傳導速度可能和正常值或軸索損害 的異

27、常值接近或重疊電生理方法的不真實性電生理方法的不真實性市醫(yī)院神經科鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速度界限值鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速度界限值神經傳導評價軸索病變脫髓鞘遠端潛伏期MCV遠端：近端波幅異常短暫彌散F波潛伏期75%上肢正常上限50%波型平滑130%上肢正常上限75%上肢正常上限130%上肢正常上限市醫(yī)院神經科傳統(tǒng)神經電生理檢查不能夠對周圍神經的細纖維進行評價對植物神經和感覺神經進行評價發(fā)汗試驗皮膚活檢神經活檢 皮膚交感反應(SSR)可以測量小纖維病變 鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速度界限值鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速

28、度界限值l可以嗎？可以嗎？比如敲敲反射比如敲敲反射確定是軸索性還是脫髓鞘性確定是軸索性還是脫髓鞘性GBS?l從癥狀看病理類型從癥狀看病理類型l從肌肉萎縮看病理類型從肌肉萎縮看病理類型l從反射看病理類型從反射看病理類型l從感覺障礙看病理類型從感覺障礙看病理類型l從受累分布看病理類型從受累分布看病理類型市醫(yī)院神經科周圍神經病損害分布、病理分類和相關疾病周圍神經病損害分布、病理分類和相關疾病軸索性周圍神經病 感覺運動均受累 對稱長度依賴 不對稱，神經叢樣分布 單或多神經病 感覺性受累 對稱或不對稱性神經病 運動性神經病脫髓鞘性周圍神經病 感覺運動均受累 對稱，遠端或近端 運動受累 不對稱 感覺運動糖

29、尿病，藥物，中毒，代謝，遺傳糖尿病性肌萎縮，原發(fā)性從性神經病，卟啉病缺血性、外傷性神經病，感染，HNPP藥物性，干燥綜合征，副腫瘤性周圍神經病ALS LMNSAIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsums 病，副蛋白血癥MMNMultifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS）市醫(yī)院神經科 意義慢傳導纖維NCV用CAMP波型的短暫彌 散來評價 短暫彌散神經傳導速度為基礎的神經沖動到 達的時間的頻譜 異常的短暫彌散脫髓鞘導致個別或部分纖維 傳導減慢，組成CAMP每一個纖維之間有較大 的位相差，綜合后就有彼此的對消，使得CAMP 的波幅減低短暫彌散短暫彌散慢傳

30、導纖維市醫(yī)院神經科傳導阻滯局灶性脫髓鞘，和刺激近端的傳導阻滯局灶性脫髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低波幅相比，有明顯的波幅減低近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導阻滯。和傳導阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少

31、減低波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導以上才可以認為存在傳導阻滯阻滯傳導阻滯局灶性脫髓鞘傳導阻滯局灶性脫髓鞘市醫(yī)院神經科傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導阻滯和傳導阻滯CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一

32、定規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導以上才可以認為存在傳導阻滯。阻滯。傳導阻滯傳導阻滯市醫(yī)院神經科傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導阻滯。和傳導阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑

33、的，但是，存在異常的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳短暫彌散是不規(guī)則的。區(qū)別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激近端刺激CAMP波幅至少減低波幅至少減低50%以上才可以認為以上才可以認為存在傳導阻滯。但是，異常短暫彌散增加了存在傳導阻滯。但是，異常短暫彌散增加了CAMP的負相波峰時限，傳導阻滯時負相波峰時的負相波峰時限，傳導阻滯時負相波峰時限不受影響，阻滯的纖維導致了波峰減低和近端限不受影響，阻滯的纖維導致了波峰減低和近端CAMP波區(qū)的減少，但是，異常彌散只導致波峰波

34、區(qū)的減少，但是，異常彌散只導致波峰的減低，并不導致波區(qū)的減少，而臨床上卻可以的減低，并不導致波區(qū)的減少，而臨床上卻可以見到兩種情況，表見到兩種情況，表8是區(qū)別短暫彌散和傳導阻滯的是區(qū)別短暫彌散和傳導阻滯的界限值界限值14傳導阻滯傳導阻滯市醫(yī)院神經科NCV區(qū)別異常短暫彌散，傳導阻滯區(qū)別異常短暫彌散，傳導阻滯/2者并存者并存CAMP波幅CAMP負波區(qū)CAMP負波時限傳導阻滯傳導阻滯/異常短暫彌散短暫彌散50%50%50%50%50%30%30%30%市醫(yī)院神經科肌電圖是最敏感的測量運動神經損害的方法，輕度周圍神經病損害，失神經支配和側支神經再生共存，側支神經再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波

35、幅，失神經支配和再獲神經支配，在針電極肌電圖可見正尖波和纖顫波，軸索損害可見運動單位募集減少。再支配導致運動單位波幅增加及多項波和轉折增多。在慢性進展性周圍神經病，運動單位波幅很高，運動范圍募集明顯減少，運動單位相對簡單的，位相和轉折減少，而急性進展性周圍神經病則相反22。市醫(yī)院神經科 病程病程 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性 病理病理 脫髓鞘脫髓鞘 軸索損害軸索損害 分布分布 對稱對稱 非對稱損害非對稱損害 病因病因 可治可治 非可治非可治市醫(yī)院神經科第四步第四步病因的篩查與特殊病因的確認病因的篩查與特殊病因的確認市醫(yī)院神經科p 輔助檢查病因診斷病程判定損害方式病理類型病因診斷不能夠分別單

36、獨完成，是一個網絡樣的診斷模式p 病因診斷p篩查p選擇性檢查針對初步篩查后結果陰性的患者/和已經表現出特殊臨床類型的患者，做進一步篩查和選擇性檢查病因的篩查與特殊病因的確認病因的篩查與特殊病因的確認市醫(yī)院神經科既往病史潛在的病因既往病史潛在的病因飲酒情況藥物使用情況毒物接觸情況除外腫瘤性的周圍神經病-全面的體檢市醫(yī)院神經科多數患者的周圍神經病是以感覺障礙為主粗纖維的功能受損害急性的感覺性共濟失調導致的位置覺的障礙細纖維損害痛溫覺植物神經障礙最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科藥物的副作用（如順鉑、長春新堿）結締組織疾病干燥綜合征或是原

37、發(fā)性的感覺神經病家族中有類似的癥狀并發(fā)現有高足弓錘狀趾最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科一種病因可解釋其周圍神經病有典型的臨床類型如糖尿病性和酒精中毒性周圍神經病表現出遠端感覺損害為主電生理支持軸索損害可不再做進一步檢查 就可以開始治療最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科如果無典型的臨床類型和表現就要進一步做鑒別診斷檢查 最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科 不明病因周圍神經病，按病因多見到少來 排列輔助檢查的內容

38、 不明病因的周圍神經病有11%空腹血糖有 異常，糖耐量降低見于50%的病例，空腹 血糖不是最好的檢查方法最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科 空腹血糖正常糖耐量試驗，排除糖尿病或確認糖耐 量的減低 盡早診斷隱匿糖尿病，血糖有效控制，可以減慢周圍 神經病的發(fā)展最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得市醫(yī)院神經科完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第一步第一步步驟步驟 尿糖和蛋白 血常規(guī) 血沉 血清B12和葉酸含量 空腹血糖 腎、肝功能市醫(yī)院神經科完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第二

39、步第二步步驟步驟 神經電生理檢查神經電生理檢查評價病理損害類型（遠端？近端？軸索？脫髓鞘？） 免疫指標免疫指標抗核抗體，抗可提取性細胞核抗原抗體（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒細胞胞漿抗原抗體（ANCA） 其它其它胸部X線檢查甲狀腺功能檢查市醫(yī)院神經科甲減甲減 有較高的神經肌肉疾病發(fā)生率，但是，甲狀腺機能減退相對少見，篩查周圍神經病患者，發(fā)現患有甲減的患者比率并不高，因此因應該評價周圍神經病患者有無甲減的其它臨床證據，再決定是否做甲狀腺功能的測定甲亢：？甲亢：？完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經科p意義未定的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclona

40、l gammopathy of unknown significance，MGUS）可以導致周圍神經病，但是對比研究也同樣發(fā)現兩者之間的關系還是難以確定，用來篩查周圍神經病還是存在陽性率比較低的問題完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經科pTSH及蛋白電泳不應該作為第一階段檢查周圍神經病病因的手段，而是在初查未明確或是有其它臨床指征時進行完成病因診斷輔助檢查完成病因診斷輔助檢查第三步第三步步驟步驟市醫(yī)院神經科周圍神經病診查的周圍神經病診查的第三步驟第三步驟尿：尿：生化：生化：腦脊液：腦脊液：免疫；免疫；干燥綜合征檢查干燥綜合征檢查癌瘤：癌瘤：檢查基因檢測：檢查基

41、因檢測：本周氏蛋白本周氏蛋白 糖耐量實驗或糖化血紅蛋白糖耐量實驗或糖化血紅蛋白細胞數、蛋白、免疫球蛋白寡克隆區(qū)帶細胞數、蛋白、免疫球蛋白寡克隆區(qū)帶抗抗HIV抗體，抗神經元抗體（抗體，抗神經元抗體（Hu,Yo), 抗球蛋白抗體，血清血管緊張素轉換抗球蛋白抗體，血清血管緊張素轉換酶，抗神經節(jié)苷脂抗體，抗髓鞘相關糖蛋白抗體酶，抗神經節(jié)苷脂抗體，抗髓鞘相關糖蛋白抗體唾液流量，唾液流量，Schirmers test, Rose Bengal，唇腺活檢，唇腺活檢淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼檢查，骨盆超聲檢查，胸部、腹部淋巴瘤，孤立性骨髓瘤骨骼檢查，骨盆超聲檢查，胸部、腹部CT, 乳房乳房X線檢查，或線檢查，或

42、PETPMP22重復序列，重復序列，HNPP,CX32,P0等。等。市醫(yī)院神經科 如果不是做分步驟的臨床和實驗室檢查評價，很多檢查很可能是多余的。市醫(yī)院神經科？ LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病 LSSCMT1ACMTXHNPP糖糖 尿尿 病病市醫(yī)院神經科 病程病程 急性急性 亞急性亞急性 慢性慢性 病理病理 脫髓鞘脫髓鞘 軸索損害軸索損害 分布分布 對稱對稱 非對稱損害非對稱損害 病因病因 可治可治 非可治非可治lCurrent therapeutic possibilities can be divided into two groups: the pathogenetic

43、ally oriented the symptomatic therapy 還有其他嗎？還有其他嗎？Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 99108 遺傳性病因遺傳性病因 代謝性病因代謝性病因 感染性病因感染性病因 中毒中毒/藥物性病因藥物性病因 炎癥炎癥/免疫免疫/副腫瘤副腫瘤 原發(fā)性原發(fā)性脫髓鞘性病變脫髓鞘性病變 炎性脫髓鞘炎性脫髓鞘 髓鞘生成障礙髓鞘生成障礙 軸索損害后繼發(fā)脫髓鞘軸索損害后繼發(fā)脫髓鞘軸索性病變軸索性病變 炎性軸索損害炎性軸索損害 髓鞘與軸索同時損害髓鞘與軸

44、索同時損害/不明何者先發(fā)不明何者先發(fā)各種類型周圍神經脫髓鞘各種類型周圍神經脫髓鞘無力反射消失或減弱MNCV/SNCV減慢傳導阻滯軸索變性軸索變性無力無力萎縮萎縮反射減弱反射減弱/很少消失很少消失CAMP減低減低早期以脫髓鞘損害為主早期以軸索損害為主l甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變核酸、蛋白質的合成核酸、蛋白質的合成 磷脂的合成磷脂的合成 單磷酸脫氧尿苷(d-UMP)（d-TMP）二氫葉酸 (SAM)乙酰膽堿卵磷脂卵磷脂 DNA單磷酸胸苷N5，N10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸（THF）N5-甲基四氫葉酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸蛋氨酸S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷蛋氨酸甲鈷胺

45、甲鈷胺氨基乙醇膽堿John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S：Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（1981） 甲鈷胺甲鈷胺 (彌可保彌可保 )概述概述生化途徑生化途徑彌可保彌可保 修復受損神經的機制修復受損神經的機制彌可保彌可保-活性活性B12能通過血腦屏障，很好能通過血腦屏障，很好地轉移進入神經細胞的細胞器，因其轉地轉移進入神經細胞的細胞器，因其轉甲基作用從而促進核酸、蛋白質和磷脂甲基作用從而促進核酸、蛋白質和磷脂的合成，修復受損傷的神經組織的合成，修復受損傷的神經

46、組織。3124657彌可保彌可保 修復受損神經的機制修復受損神經的機制 彌可保彌可保-活性活性B12能通過血腦屏障，能通過血腦屏障，很好地轉移進入神經細胞的細胞器，很好地轉移進入神經細胞的細胞器，因其轉甲基作用從而促進核酸、蛋白因其轉甲基作用從而促進核酸、蛋白質和磷脂的合成，修復受損傷的神經質和磷脂的合成，修復受損傷的神經組織。組織。 容易高濃度地轉運入神經細胞細胞器容易高濃度地轉運入神經細胞細胞器 增強神經細胞內核酸增強神經細胞內核酸和蛋白質的合成和蛋白質的合成 促進軸漿轉運促進軸漿轉運 刺激軸突再生刺激軸突再生 加快突觸傳遞的早期恢復加快突觸傳遞的早期恢復 恢復被減少的神經傳遞物質水平恢復

47、被減少的神經傳遞物質水平 增加脂質合成以促進髓鞘修復增加脂質合成以促進髓鞘修復首先，在維生素首先，在維生素B B1212缺乏時，甲硫氨酸不能正缺乏時，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供體，如常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供體，如果缺乏時則膽堿合成出現障礙，并直接影響到果缺乏時則膽堿合成出現障礙，并直接影響到髓鞘中的重要成分髓鞘中的重要成分膽堿磷脂和鞘磷脂的生成膽堿磷脂和鞘磷脂的生成其次，維生素其次，維生素B B1212能促進核酸的生物合成，尤能促進核酸的生物合成，尤其對長纖維的軸漿中核酸的轉換產生關鍵性的其對長纖維的軸漿中核酸的轉換產生關鍵性的影響影響維生素維生素B12對神經系

48、統(tǒng)的特殊作用對神經系統(tǒng)的特殊作用甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變神經細胞毒性因子神經細胞毒性因子（如（如TNF- ）神經營養(yǎng)性神經營養(yǎng)性EGFa神經營養(yǎng)性細胞因子神經營養(yǎng)性細胞因子（如（如IL-6）維生素維生素B12缺乏缺乏甲鈷胺的缺乏甲鈷胺的缺乏神經系統(tǒng)病理學改變神經系統(tǒng)病理學改變 (脫髓鞘、脫髓鞘、軸突變性軸突變性)周圍神經系統(tǒng)病變周圍神經系統(tǒng)病變 (如如DPNb、尿毒癥性、尿毒癥性PNc)中樞神經系統(tǒng)病變中樞神經系統(tǒng)病變神經調節(jié)因子神經調節(jié)因子影響轉甲基化作用影響轉甲基化作用甲硫氨酸不能正常合成甲硫氨酸不能正常合成高半胱氨酸的毒性作用高半胱氨酸的毒性作用對氰化物的對氰化物的解

49、毒能力解毒能力EGFa：表皮生長因子，：表皮生長因子，DPNb：糖尿病性周圍神經病，：糖尿病性周圍神經病，PNc：周圍神經病變：周圍神經病變Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964維生素維生素B12缺乏性神經系統(tǒng)病變缺乏性神經系統(tǒng)病變甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變營養(yǎng)性疾病營養(yǎng)性疾病糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥藥物藥物 營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血者常常并發(fā)脊髓和周圍神經損害（亞急性聯合變性） 脊髓的后索、側索和周圍神經，有時也可累及大腦皮質等部位的神經元 臨床表現有下肢輕癱、感覺性共濟失調、手足感覺缺失

50、等，偶見眼肌麻痹、復視、瞳孔改變、眼球震顫和視神經萎縮等 腦部癥狀比較少見，可表現為亞急性癡呆、精神異常等。近來有報告見到腦中出現空泡型白質腦病，還有引起結締組織疾病干燥綜合征的報道以上的神經癥狀往往和貧血的程度并不平行維生素維生素B12缺乏癥的臨床表現缺乏癥的臨床表現甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變早期出現有髓神經纖維的腫脹或小灶性脫髓鞘，以后則逐漸出現融合成大片的、不規(guī)則的海綿狀或蜂窩狀的脫鞘病灶直徑大的神經纖維最易受侵，而軸索則多殘存原發(fā)的病變似乎在髓鞘而不在軸索由于維生素B12對于早期軸索的代謝和軸漿流動仍有明顯的影響，因此，軸索損害不能完全除外維生素維生素B12缺乏癥的病

51、理改變缺乏癥的病理改變甲鈷胺甲鈷胺 VS 神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變彌可保彌可保彌可保 改變鈉通道活性改變鈉通道活性,抑制抑制異常放電異常放電,阻斷疼痛信號的傳導阻斷疼痛信號的傳導急性期改善根性癥狀緩解麻木、放射痛 麻木，放射痛麻木，放射痛甲鈷胺治療周圍神經病變作用機制一甲鈷胺治療周圍神經病變作用機制一急性期甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變0.75mg/Kg10%20%40%30%60%50%80%70%100%90%VB12雙氯芬酸雙氯芬酸1.5mg/Kg1mg/Kg3mg/Kg3.1mg/Kg6mg/Kg10mg/Kg12mg/Kg彌可保彌可保 治療神經病理性疼痛治療神經病理性疼

52、痛皮下注射不同劑量的B12和雙氯芬酸鈉,觀察對L5,6神經根壓迫大鼠的止痛作用結論結論Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004)止痛止痛有效率有效率%甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變彌可保促進神經修復加快軸漿轉運,促進突觸傳遞補充神經遞質,恢復信號傳導促進軸突髓鞘再生,修復神經慢性期甲鈷胺治療周圍神經病變作用機制二甲鈷胺治療周圍神經病變作用機制二甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變WalleriansWallerians變變性性軸突變性軸突變性脫髓鞘改變脫髓鞘改變神經修復神經修復促進神經修復彌可保彌可保 加快軸漿轉運加快軸漿轉運,促進突觸傳

53、遞促進突觸傳遞神經肌絲蛋白的輸送距離神經肌絲蛋白分子量68x103神經肌絲蛋白分子量160 x103神經肌絲蛋白分子量200 x10305101520m m空白對照組神經損傷組彌可保治療組對大鼠坐骨神經致損后,觀察彌可保對軸漿轉運的作用,試驗設三組:比較神經肌絲蛋白輸送距離結論結論Prog med.,2(10),149-152,(1982)甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變彌可保對于不同分子量肌絲蛋白的輸送距離都明顯優(yōu)于損傷組彌可保對于不同分子量肌絲蛋白的輸送距離都明顯優(yōu)于損傷組彌可保突觸傳遞的恢復早于對照組彌可保突觸傳遞的恢復早于對照組, ,必需刺激強度低于對照組必需刺激強度低于對

54、照組彌可保彌可保 促進髓鞘再生促進髓鞘再生將小鼠的小腦進行體外組織培養(yǎng)，分成三組。一組不做任何處理；一組添加腺苷鈷胺10-5mg/ml；一組添加彌可保10-5mg/ml，觀察髓鞘形成率的變化結論結論彌可?？瞻讓φ障佘这挵?080706050403020101314151617181920 （day）髓鞘恢復率(%)在家兔損傷的腓神經后給予彌可保500g/kg/日靜脈注射,觀察軸突內轉運速度,運動神經傳導速度,及有髓神經纖維的數目 有髓神經纖維數(B) 運動神經傳導速度 有髓神經纖維數(A) 彌可保組52624mm/day314m/sec.4461541/mm6515847/mm 對照組4981

55、9mm/day253m/sec.4179508/mm5287594/mmP0.05P0.01P0.01P0.01軸突內運轉速度Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（1981）甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.(彌可保)(B1，B6，B12合劑)(生理鹽水對照組) Rats4 weeks4 weeks4 weeks5次/周嵌壓的坐骨神經(mean/mm2)100005000200030004000We

56、ek 1Week 2Week 3Week 4(彌可保組)(B1，B6，B12合劑)(生理鹽水對照組) 5次/周5次/周結論：結論：彌可保促進損傷后軸突再生有髓纖維密度彌可保彌可保 促進軸突再生促進軸突再生甲鈷胺甲鈷胺 VS 周圍神經病變周圍神經病變臨床癥狀臨床癥狀VitB12 (n=46)彌可保彌可保 (n=62)治療前治療前(n)治療后治療后(n)治療前治療前(n)治療后治療后(n)無無 有有 改善改善 未變未變 惡化惡化 改善率改善率 ( %) 無無 有有 改善改善 未變未變 惡化惡化 改善率改善率 ( %) 自發(fā)肢痛自發(fā)肢痛1036132213614483512173*感覺減退感覺減退

57、22 24 6 17 1 25 22 40 22 17 1 55*麻木麻木 2 44 20 24 0 45 7 55 41 12 2 75 *發(fā)熱發(fā)熱 29 17 3 13 1 18 41 21 11 9 1 52 *發(fā)冷發(fā)冷 26 20 6 14 0 30 30 32 19 13 0 59*直立低血壓直立低血壓 35 11 1 10 0 9 50 7 1 6 0 14口干口干 20 26 5 19 2 19 24 38 20 17 1 53*與彌可保與彌可保 比較，比較，*P 0. 05；*P 0. 01；*P 其他用藥；其他用藥；彌可保彌可保 + DPN常規(guī)治療常規(guī)治療 DPN常規(guī)治療常規(guī)

58、治療賈海燕等賈海燕等. 中國循證醫(yī)學雜志中國循證醫(yī)學雜志. 2005, 5(8):609-610甲鈷胺 VS 周圍神經病變-DPN常規(guī)治療：通過口服降糖藥常規(guī)治療：通過口服降糖藥/胰島素控制血糖，及周圍神胰島素控制血糖，及周圍神經病變的非特異性治療；經病變的非特異性治療；其他用藥：除彌可保外的其他用藥，如其他其他用藥：除彌可保外的其他用藥，如其他B族維生素或族維生素或中藥中藥研究研究治療治療n/N對照對照n/NOR (95%CI)OR (95%CI)4.50 (0.89, 22.76)4.16 (1.06, 16.32)13.00 (0.63, 266.29)46.22 (8.23, 259.

59、49)14.20 (0.53,383.50)3.55 (0.85, 14.74)7.37 (3.13, 17.40)Feng LHCen HYZhu XPZhang XJZhong SMXu XXSubtotal (95%CI)總事件總事件: 195 (治療組治療組), 111 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=4.56 (P0.00001)36/3834/3732/3232/3535/3526/2920632/4030/4117/203/16 7/8 22/31156 0.001 0.01 0.01 1 10 100 1000 Favours contro

60、l Favours treament(1) 彌可保彌可保 +其他用藥其他用藥 vs 其他用藥其他用藥(2) 彌可保彌可保 +常規(guī)治療常規(guī)治療 vs 常規(guī)治療常規(guī)治療Yu FLSubtotal (95%CI)總事件總事件: 27 (治療組治療組), 3 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=5.11 (P0.00001)Subtotal (95%CI)總事件總事件: 222 (治療組治療組), 114 (對照組對照組)Test for overall effect: Z=4.59 (P0.00001)81.00 (14.99, 437.61)81.00 (14.99, 4