上消化道出血臨床路徑(2019年版)

1、上消化道出血臨床路徑（ 2019 年版）一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為胃出血（ICD-10 ： K92.201 ），殘胃出血（ ICD-10 ： K92.202 ），十二指腸出血（ICD-10 ： K92.203 ），急性上消化道出血（ICD-10 ： K92.207 ），上消化道出血（ ICD-10 ： K92.208 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)亞太地區(qū)工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見： 2018年更新（ Gut,2018,67 （10）：1757-1768. ）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）（中華消化雜志，2015,35 （

2、 12） :793-798.） ; 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） ( 臨床肝膽病雜志，2016,32 （2） :203-219.)。1. 有嘔血和（或）便血（包括黑便和血便）。2. 伴或不伴有心悸、頭暈、心率增快、血壓下降和休克等周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。3. 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶，確診為上消化道出血。（三）治療方案的選擇根據(jù)亞太地區(qū)工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見： 2018 年更新（ Gut,2018,67 （ 10）：1757-1768. ）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015 年，南昌）（中華消化雜志，2015,35 （ 12） :793

3、-798.） ; 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015） ( 臨床肝膽病雜志，2016,32 （2） :203-219.)。1. 糾正循環(huán)血容量，維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。2. 應用抑酸藥物、必要時可應用止血藥物或生長抑素或其類似物治療。3. 內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨床路徑）。（四）標準住院日為3 4 日（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208 上消化道出血疾病編碼。2. 有嘔血、便血（包括黑便、血便）等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，

4、同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（ 3）線胸片、心電圖、腹部超聲。（ 4）胃鏡檢查。（ 5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24 小時內(nèi)完成。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（ 1） ANA、 AMA、免疫球蛋白等檢查。（ 2）腫瘤指標篩查： CEA， AFP， CA19-9。（ 3） DIC 相關檢查。（ 4）腹部

5、 CT或 MRI。（ 5）腹腔動脈造影。（七）治療方案與藥物選擇1. 根據(jù)年齡、基礎疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細胞壓積變化情況估計病情嚴重程度。2. 建立快速靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足。3. 輸血指征：（ 1）收縮壓 90mmHg，或較基礎收縮壓降低 30mmHg，或心率 120 次 / 分。（ 2）血紅蛋白 70g/L ；高齡、有基礎缺血性心臟病、腦血管病等嚴重疾病者輸血指征可適當放寬。4. 抑酸藥物：（ 1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。（ 2）H2 受體拮抗劑（ H2RA）僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。5. 生長抑素和垂體

6、后葉素：食管胃底靜脈曲張出血時選用。6. 對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。7. 營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，入院24 48 小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。8. 內(nèi)鏡檢查：（ 1）應積極維持循環(huán)和生命體征穩(wěn)定，爭取在出血后24 48 小時內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。（ 2）對出血性病變進行改良的Forrest分級，判斷發(fā)生再出血的風險。（ 3）推薦對Forrest分級 Ia IIb級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。（ 4）對于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡治療參考相關路徑。（八）出院標準1.

7、經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察治療。2. 無活動性出血臨床表現(xiàn)。3. 生命體征正常，尿量正常。4. 營養(yǎng)攝入改善狀況或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析1. 因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。2. 因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。?，建議進入該疾病的相關途徑。3. 重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?；颊?，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。4. 通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。5. 入院后 72 小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。6. 十二指

8、腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸 CT明確病因。二、上消化道出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ ICD-10 ： K92.201/K92.202/K92.203/ K92.207/K92.208 ）患者姓名：性別：年齡：住院日期：年月日出院日期：日期住院第1 天 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫主 安排入院常規(guī)檢查要 上級醫(yī)師查房及病情評估診 根據(jù)病情決定是否輸血療 簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書工 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科作室（外科、放射科、 ICU）會診，必要時轉入其他流程 進行營養(yǎng)篩查與評估長期醫(yī)囑 內(nèi)科護理常規(guī) 一級 / 特級護理 病重/病危 禁

9、食、禁水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥 營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑 生長抑素 / 垂體后葉素（必要時）重 抗菌藥物（必要時） 止血藥（必要時）點 輸血醫(yī)囑（必要時）醫(yī) 心電監(jiān)護（必要時）囑 吸氧（必要時） 監(jiān)測中心靜脈壓（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、 Rh 因子，可經(jīng)輸血傳播的常見病相關指標） X 線胸片、心電圖、腹部超聲 胃鏡檢查前感染篩查項目 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管 血氣分析 吸氧（必要時）門診號：住院號：年月日標準住院日：34 日住院第 2天 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 根據(jù)病情決定是

10、否輸血 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血仍有活動性出血， 無法控制者， 須請相關科室（外科、放射科、 ICU）會診，必要時轉入其他流程長期醫(yī)囑 內(nèi)科護理常規(guī) 一級 / 特級護理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定） 靜脈抑酸藥 營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑 抗菌藥物（必要時） 止血藥（必要時） 吸氧（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 監(jiān)測中心靜脈（必要時） 胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名 介紹病房環(huán)境、設施和設備 宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識） 入院護理評估 營養(yǎng)治療護理 填寫營養(yǎng)評估表 營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑）無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.日期主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第 34 天（出院日） 已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進入相關流程 觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制訂后續(xù)診治方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 評估患者可否進流食 繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程長期醫(yī)囑 內(nèi)科護理常規(guī) 二級 / 一級護理 病重 靜脈抑酸藥 既往用藥 開始進流