臨床路徑管理制度及實(shí)施方案_6623

1、臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會(huì)。管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任， 相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員，負(fù)責(zé)臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)， 相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員， 負(fù)責(zé)對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)、 檢查、評(píng)比、 考核并提供技術(shù)指導(dǎo)。三、成立科室臨床路徑工作實(shí)施小組。 各科室臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，

2、該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員， 負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的具體實(shí)施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員， 由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。五、臨床路徑工作管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議， 對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。六、各科室臨床路徑工作實(shí)施小組每月上旬召開(kāi)本科室臨床路徑月度總結(jié)評(píng)估會(huì)議。七、建立多部門(mén)間的協(xié)調(diào)機(jī)制， 醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部門(mén)要全力保障臨床路徑管理工作的實(shí)施， 對(duì)醫(yī)院臨床路徑工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺(tái)， 實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。九、獎(jiǎng)懲臨床路徑管理

3、制度的落實(shí)情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)院每月對(duì)各科室臨床路徑開(kāi)展情況（包括開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用對(duì)比、數(shù)據(jù)上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)措施等方面）進(jìn)行評(píng)比，對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作好的科室或個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作不力的科室或個(gè)人，醫(yī)院將視情況提出批評(píng)、處罰意見(jiàn)，重點(diǎn)追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。附：臨床路徑實(shí)施方案二 O 一五年九月十六日臨床路徑實(shí)施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理， 保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容

4、臨床路徑的定義： 是醫(yī)生、 護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程， 是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對(duì) ICD 碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、 綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為， 對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、 治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行， 在規(guī)定的時(shí)間、 預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容： 包括預(yù)期結(jié)果、 評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢

5、查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化， 提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。 通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程， 使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化， 有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通， 建立和諧醫(yī)患關(guān)系， 合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實(shí)施（一）成立組織，明確職責(zé)1、成立臨床路徑管理委員會(huì): ( 由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員)主任：副主任：成員（按姓氏筆畫(huà)排序） ：2、成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：( 分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員

6、) 。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員（按姓氏筆畫(huà)排序） ：3、院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染科、臨床檢驗(yàn)科、麻醉科、影像學(xué)科、財(cái)務(wù)、信息、病案等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成辦公室成員。主任：副主任：組員（按姓氏筆畫(huà)排序） ：秘書(shū)：4、各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)， 并在各職能部門(mén)的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂， 有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、 實(shí)施臨床路徑管理。5、工作職責(zé)（ 1）臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)：制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本

7、；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（ 2）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；明確各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門(mén)工作；督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)；定期召開(kāi)專題會(huì)議， 研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題， 改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（ 3）臨床路徑管理辦公室職責(zé)： 制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案； 制訂臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； 組織對(duì)臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析； 定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施； 審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單； 完成每月督查職責(zé)， 每季度提交臨床路徑管理的階段總

8、結(jié)報(bào)告。（ 4）科室臨床路徑實(shí)施小組職責(zé) : 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議， 會(huì)同藥學(xué)、 臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本； 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析， 并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（ 5）臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé) : 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修

9、訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。(6)臨床醫(yī)生職責(zé)： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施； 決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑， 并在臨床路徑記錄本中注明； 臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行； 對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)； 定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（ 7）護(hù)理部職責(zé) :根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則， 結(jié)合我院實(shí)際情況， 參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)， 逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況， 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（ 8）護(hù)士職責(zé) :依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相

10、關(guān)的部分；監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；提供病人與家屬的健康教育；執(zhí)行出院計(jì)劃；出現(xiàn)變異時(shí)， 仔細(xì)記錄變異， 與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理；閱讀變異分析報(bào)告， 參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（ 9）藥劑科的職責(zé):合理用藥；保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；處理與藥物有關(guān)的變異；藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)的運(yùn)行造成影響。（ 10）麻醉科職責(zé)：負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；積極處理與本科室有關(guān)的變異。（ 11）信息科的職責(zé):負(fù)責(zé)臨床路徑信

11、息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用及更新；負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測(cè)病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運(yùn)行；及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題。（ 12）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé) :財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議和臨床病例討論會(huì)；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開(kāi)發(fā)流程：（流程圖見(jiàn)附表1）科室開(kāi)發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史

12、資料， 查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展， 吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性。科室開(kāi)發(fā)的路徑文本表單，上報(bào)臨床路徑管理辦公室審核、通過(guò)后實(shí)施。2、科室開(kāi)發(fā)的臨床路徑病種首先從常見(jiàn)病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對(duì)成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)。 同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際， 優(yōu)先考慮衛(wèi)計(jì)委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種， 并加以修訂， 以適合我院實(shí)際情況。（修訂流程圖見(jiàn)附表 2）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展廣泛研究、討論等工作， 逐步將其它常見(jiàn)、 多發(fā)疾病納入臨床路徑管理之中。4、科室在相關(guān)病種

13、臨床路徑基礎(chǔ)上， 依據(jù)臨床診療指南 、臨床技術(shù)操作規(guī)范、 國(guó)家基本藥物目錄和中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版）等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程， 明確治療藥物， 限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則(1) 常見(jiàn)病、多發(fā)病。(2) 治療方案相對(duì)明確， 技術(shù)相對(duì)成熟， 診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。(3) 結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項(xiàng)目

14、臨床路徑診療項(xiàng)目（包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目） ，醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)） 和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版 ( 護(hù)理版 ) 臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）(1) 醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見(jiàn)附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。(2) 患者版臨床路徑告知單：見(jiàn)附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的

15、診療服務(wù)過(guò)程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（ 1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（ 2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。5、臨床路徑實(shí)施流程（流程圖見(jiàn)附表5）（ 1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作， 會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（ 2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的， 按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃， 并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（ 3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)， 向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃 （含術(shù)前注意事項(xiàng)

16、） 以及需要給予配合的內(nèi)容。（ 4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（ 5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確， 沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥， 能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。7、退出路徑指征（ 1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?2）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中， 患者要求出院、 轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（ 3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（ 4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。8

17、、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（ 1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。 （附表 6 變異記錄單）（ 2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。（ 3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施， 并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)， 并提出解決或修正變異的方法。（ 4）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)； 也可以通過(guò)討論、 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資

18、料探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、臨床路徑工作過(guò)程的管理（ 1）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù) (開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等 )，上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（ 2）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： 相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實(shí)施的記錄、 臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。（ 3）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下

19、內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、 手術(shù)后并發(fā)癥、 住院天數(shù)、 手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（ 4）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、 主要藥物選擇、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（ 5）滿意度調(diào)查 滿意度調(diào)查由各科護(hù)理單元進(jìn)行， 包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查和對(duì)病人的滿意度調(diào)查兩個(gè)部分。 所有進(jìn)入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)行滿意度調(diào)查， 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進(jìn)行

20、。附表 1科室臨床路徑開(kāi)發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂科主任審閱科室執(zhí)行科室臨床路徑本院上報(bào)醫(yī)院臨床CP 版本草擬合稿小組討論論證路徑辦公室護(hù)士制訂再次討論文本制作附表 2修改衛(wèi)計(jì)委臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改科主任審閱科室執(zhí)行科室臨床路徑管衛(wèi)生部草擬合稿上報(bào)醫(yī)院CP 版本理小組討論論證護(hù)士修改再次討論文本制作附表 3：醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表單××臨床路徑表單門(mén)診號(hào) :住院號(hào) :姓名 :性別 :年齡 :適用對(duì)象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):××天實(shí)際住院天數(shù):天住院日數(shù)住院日 (第一天 )住院日 (第二天 )手術(shù)日前 1 天(第三天 )臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：主要醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有原因：無(wú)有原因：無(wú)有原因：無(wú)特殊醫(yī)囑白班小夜大白班小夜大白班小夜大護(hù)士簽名夜夜夜醫(yī)生簽名××臨床路徑表單