臨床路徑管理工作制度_7304

1、臨床路徑管理工作制度第一章制度總則第一條為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。第二條各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）第四條委員會由院長和有關領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：（一）制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路

2、徑的評價結果與改進措施。第五條指導評價小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床

3、路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療工程的實施，指導經治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂的管理制度第八條我院應按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

4、（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條臨床路徑診療工程包括醫(yī)囑類工程和非醫(yī)囑類工程。醫(yī)囑類工程應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類工程包括健康教育指導和心理支持等工程。第十條臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護士版臨床路徑單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療工程

5、為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療工程依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。（三）護士版臨床路徑單護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務過程的表單。第四章臨床路徑的實施第十一條實施臨床路徑應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療工程的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十二條臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當

6、包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十三條臨床路徑一般應當按照以下流程實施：（一）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療工程，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療工程完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析

7、、處理，并做好記錄；第十五條出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十六條設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。第十七條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（

8、一）記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進第十八條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季

9、度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。第十九條開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相關制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。委員會對臨床路勁實施效果進行評估。（一）手術病人的評價應包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（二）非手術病人評價應包括以下內容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二十條實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑管理記錄本，詳