淺談循證思維在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用

1、淺談循證思維在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)；婦產(chǎn)科學(xué)面向21世紀(jì)，我國的教育改革正全面貫徹“素質(zhì)教育” 的指導(dǎo)思想，這既是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會發(fā)展的需要，更是我 國新世紀(jì)教育改革和發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)(evidence basedmedicine, ebm)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想 是“任何臨床醫(yī)療決策的制定，都需要基于科學(xué)研究的依 據(jù)”，它要求醫(yī)生“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最 好研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí) 考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人 的治療措施” 1。明顯區(qū)別經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)臨床思維方 法，可使學(xué)生學(xué)會自我更新知識和臨床技能

2、的方法和技巧， 在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最佳臨床研究證據(jù)融入臨床思 維和決策中，提高疾病的診療水平，也體現(xiàn)了以患者為中 心的服務(wù)理念。作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，婦產(chǎn) 科教學(xué)的改革也必須適應(yīng)這一趨勢的要求，近年來，我們 根據(jù)本院的實(shí)際情況，在教學(xué)改革中注意加強(qiáng)對學(xué)生創(chuàng)新 思維與循證思維的培養(yǎng)，結(jié)合兩者的優(yōu)勢，從而將素質(zhì)教 育滲透到教學(xué)實(shí)踐中，取得了較好的成績。1在婦產(chǎn)科教學(xué)中引入循證思想的重要性傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗(yàn)的臨床再 現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過程，強(qiáng)調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積 累，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模 式與之相一致，強(qiáng)調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的

3、，以 培養(yǎng)知識技能型人才為目標(biāo)。目前，我國的醫(yī)學(xué)高等教育 傳統(tǒng)教學(xué)工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí) 較長，婦產(chǎn)科教學(xué)仍習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式，即根據(jù)教學(xué)大 綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識的灌輸為 主，臨床實(shí)踐為輔進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生主要忙于記筆記，來不 及主動思考，學(xué)生的學(xué)習(xí)過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程, 很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權(quán) 威；學(xué)期末通過強(qiáng)化記憶，考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng) 出來的醫(yī)學(xué)生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但綜合分 析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學(xué) 習(xí)、更新知識的能力不足，同時(shí)依靠陳舊過時(shí)的知識和有 限的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療決

4、策，其后果是某些有效、安全、 廉價(jià)的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚 至有害的措施卻被長期廣泛應(yīng)用，造成有限的衛(wèi)生資源不 必要的浪費(fèi)，同時(shí)有損患者的身體健康?，F(xiàn)有的這種教學(xué), 一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制, 所傳授的知識和經(jīng)驗(yàn)難免過時(shí)，甚至存在誤區(qū)，有其局限 性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應(yīng)將知識和經(jīng)驗(yàn)傳授 給學(xué)生，更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴} 和解決問題的能力教給學(xué)生，強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識更新，使 學(xué)生掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法，由知 識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動者，既注重基 礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學(xué)生自覺并勇于探索，學(xué)會學(xué)

5、習(xí)， 使學(xué)生終身受益2,3。2如何在婦產(chǎn)科教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育正確樹立循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)對傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有巨大的沖擊力，可能會 使一些教師和學(xué)生產(chǎn)生誤解，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以忽視臨床 經(jīng)驗(yàn)，忽視臨床基本知識和技能的學(xué)習(xí)，直接獲取最新的 治療方法及方案。這種觀點(diǎn)是錯誤的。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué) 習(xí)和教育的同時(shí)，我們要正確認(rèn)識到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)有局 限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，但臨 床經(jīng)驗(yàn)和基本技能是臨床工作的重要基礎(chǔ)，是構(gòu)成醫(yī)生良 好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學(xué)講究的是兩者的完美 結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、 具備嫻熟的臨床技能的同時(shí)，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)意識，在實(shí)

6、踐 中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。兩者的關(guān)系見圖一。提高教師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力循證醫(yī)學(xué)是教育的發(fā)展方向，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首 要工作是提高教師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變 教學(xué)觀念，積極通過繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識體系的完善和 發(fā)展，更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。教師通過自學(xué)、討論交流等 方式學(xué)習(xí)和掌握了循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，并已經(jīng)在臨床醫(yī) 療工作和科研項(xiàng)目中逐漸開展，運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)。通過循 證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變， 掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實(shí) 際問題為目的的思維模式。同時(shí)將循證婦產(chǎn)科學(xué)編入教學(xué) 大綱，明確要求學(xué)生掌握或了解的教學(xué)內(nèi)容，以4學(xué)時(shí)介 紹循證醫(yī)學(xué)基

7、本概念、與婦產(chǎn)科學(xué)的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨 床實(shí)踐中的應(yīng)用，并舉例說明，如循證醫(yī)學(xué)與早產(chǎn)、循證 醫(yī)學(xué)與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥等。 循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn) 問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑 和手段之一，就是對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分 析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下： 提出臨床問題：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病的復(fù)雜性，需 要解決的問題越來越多；收集有關(guān)證據(jù)：根據(jù)提出的具 體問題，搜集文獻(xiàn)資料尋找最佳最新證據(jù)；評估證據(jù)： 嚴(yán)格評價(jià)資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策； 實(shí)施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，

8、在臨床實(shí)施這些有 用的證據(jù)；效果評價(jià)：評價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決臨床具體問題的效果如何。我們在婦產(chǎn)科教學(xué)階段，對臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，各組學(xué)生在帶教老師的指 導(dǎo)下，提出婦產(chǎn)科相關(guān)問題，按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了 查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練，使他們初步掌握了循證思 維方法。指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科的教學(xué)和實(shí)習(xí)幾乎是同時(shí)進(jìn)行的，因此，教學(xué) 中注重循證醫(yī)學(xué)的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原 則，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生開展自主性的學(xué) 習(xí)，充分調(diào)動學(xué)生的積極性。先通過對患者的病史、體 征、各種檢查發(fā)

9、現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù);根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價(jià) 研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并 結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。如我們在 子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問 題上，臨床常有一些不同觀點(diǎn)。那如何用藥能夠提高受孕 率就成為一個(gè)問題中心。通過引導(dǎo)學(xué)生提出問題，按照循 證醫(yī)學(xué)的原則，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出所有“子宮 內(nèi)膜異位癥”，“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文 獻(xiàn)，選出所有隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)

10、為保守手術(shù) 治療后，應(yīng)用達(dá)那呼治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，療程為36個(gè)月。 分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對照研究提示，應(yīng)用 達(dá)那呼對保守手術(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療時(shí)， 復(fù)發(fā)率在隨訪1236個(gè)月有明顯的下降，且手術(shù)后及時(shí)使 用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有 4篇文獻(xiàn)得出了上述相似的結(jié)論，證明我們在查找文獻(xiàn)、分 析和判斷文獻(xiàn)，并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學(xué)生不 僅學(xué)會了收集、整理和分析文獻(xiàn)的方法，又進(jìn)行了循證醫(yī) 學(xué)的實(shí)踐，對子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時(shí)間有了 全面的認(rèn)識。通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，極大地培養(yǎng)了學(xué)生提出 問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了他們學(xué)習(xí) 的積極性和主動性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見，循 證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式下，改變了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的方式和方法, 使學(xué)習(xí)過程由被動吸納變?yōu)橹鲃荧@取4, 5o【參考文獻(xiàn)】1 周波.建立醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育模式的探討j 醫(yī)學(xué)教育探索，xx, 3(3)： 51-53.2 陳虹.臨床教學(xué)醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)教育理論應(yīng)用評價(jià)j.解放軍醫(yī)院管理雜志，xx, 13 (2)： 185 -186.3 陸俊羽，錢桂生，陳維中，等以研究型教學(xué)法