呂小林宮頸炎

1、 隴南市武都區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療住 院 病 歷 首 頁¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

2、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ 內(nèi) 科 房 床 住院號 20140012 病案號¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&#

3、175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&#

4、175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯姓名 呂小林 性別 女 出生 年 月 日 年齡 42 婚姻狀況 已婚 職業(yè) 農(nóng)民 出生地 隴南 省（市）武都 縣 民族 漢 國籍 中國身份證號 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址 城關(guān)鎮(zhèn)下黃村三組 郵政編碼 聯(lián)系人姓名 呂小林 關(guān)系 本人 地址 城關(guān)鎮(zhèn)下黃村三組 電話¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

5、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

6、75;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯入院科別 科 床 2014 年 4 月 20 日 時 入院情況1、危2、急3、一般出院科別 科 床 2014 年 4 月 25 日 時 住院天數(shù) 5天 門（急）診診斷 宮頸炎入院診斷 宮頸炎 入院確診日期 2014 年 4 月 20 日 出院診斷 宮頸炎 出 院 情 況ICD9編碼治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其它主要診斷 宮頸炎其它診斷 附件炎并發(fā)癥（含術(shù)后麻醉） 無院內(nèi)感染名稱 無過敏

7、藥物 血型 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

8、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯病理診斷 無¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

9、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

10、¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯搶救次數(shù) 0次 成功次數(shù) 0次 隨診：1、是2、否 隨診期限 尸檢：1、是2、否 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯&

11、#175;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 進修醫(yī)師

12、 實習醫(yī)師 科主任評分（簽字） 檢查評分（簽字） 病歷質(zhì)量1、甲2、乙3、丙¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

13、5;¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯隴南市武都區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療病歷（）次 科別 內(nèi) 第 室 床 住院號20140012姓名 呂小林 性別 女 年齡 42 民族 漢 籍貫 甘肅 婚姻 已婚 職業(yè) 農(nóng)民單位 住址

14、 城關(guān)鎮(zhèn)下黃村三組 電話入院日期 2014.4.20 記錄日期 2014.4.24 病史陳述 本人 可靠程度 可靠主訴 腰骶及下腹部疼痛 半年，加重1周?，F(xiàn)病史 患者自述半年前出現(xiàn)腰骶及下腹部疼痛，經(jīng)時疼痛加重，尤以墜脹痛為主，伴白帶量多，色黃，質(zhì)稠，味臭，偶爾白帶帶血， 1周前因參加重體力勞動病情加重，故去當?shù)蒯t(yī)院行陰道鏡檢查診斷為慢性宮頸炎，未行任何治療，今日逐來我院就診, 查:陰道鏡示：“宮頸糜爛”，為進一步診治以“宮頸糜爛”收住院。既往史 平素體健，否認“高血壓病、糖尿病、腎病”，否認“肝炎、結(jié)核病”病史預(yù)防接種使不詳。個人史 生育原籍，無疫水疫區(qū)接觸史月經(jīng)、婚育史 已婚已育家族史：

15、父母健在，均體健體 格 檢 查 體溫 37 脈搏 88 次分 呼吸 20 次分 血壓 90/60mmhg 體重 kg 發(fā)育 正常 營養(yǎng) 中等 體位 主動 面容 紅潤 表情 差 步態(tài) 步入病房 神志 清 配合檢查 皮膚黏膜 無黃染 淋巴結(jié) 無腫大 頭顱 無畸形 囟門 閉合 眼 窩 正常 眼瞼 無浮腫 結(jié)膜 無充血 眼球 運動自如 鞏 膜 無黃染 瞳孔 雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏 耳廓 無畸形 外耳道 無異常分泌物 乳突 無壓痛 聽力 正常 鼻 腔 通暢 鼻 竇 無壓痛 口唇 無發(fā)紺 齒齦 無滲血 第1頁 病 歷姓名 呂小林 科別 內(nèi) 第 室 床 住院號20140012舌 居中 扁桃體 不大 咽

16、無紅腫 聲音 正常 頸部 運動自如頸靜脈 無充盈 氣管 居中 肝靜脈回流征 （） 甲狀腺 不大胸廓 對稱 肺：視診 雙肺呼吸動度一致觸診 語無增減叩診 呈清音 聽 診：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及摩擦音心臟：視診 心前區(qū)無隆起 觸 診：無震顫 叩 診：心界不大聽 診 心率 次/分，率齊，無雜音腹部：視診 腹平坦 觸 診：腹軟，壓痛（+）叩診： 移動性濁音（） 聽 診：腸鳴音正常雙腎： 觸及，無壓痛 肛門及外生殖器：正常脊柱： 無畸形、壓痛、叩擊痛 四 肢：無畸形生理反射： 存在 病理反射：未引出實驗室檢查及?？魄闆r： 陰道鏡：“宮頸糜爛” B超“附件炎”初步診斷： 宮頸炎治療方案： 抗

17、炎、等對癥支持治療 醫(yī)師簽字 完成日期： 年 月 日 第2頁隴南市武都區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療病歷（）次病 歷 續(xù) 頁姓名 呂小林 住院號20140012病程記錄：2014-4-20 患者 呂小林 女42歲，主訴“腰骶及下腹部疼痛 半年，加重1周。 患者自述半年前出現(xiàn)腰骶及下腹部疼痛，經(jīng)時疼痛加重，尤以墜脹痛為主，伴白帶量多，色黃，質(zhì)稠，味臭，偶爾白帶帶血， 1周前因參加重體力勞動病情加重，故去當?shù)蒯t(yī)院行陰道鏡檢查診斷為慢性宮頸炎，未行任何治療，今日逐來我院就診, 查:陰道鏡示：“宮頸糜爛”，為進一步診治以“宮頸糜爛”收住院。發(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、腹痛腹瀉、意識

18、障礙及抽搐等癥狀，食納正常，夜休差，大小便正常。 查體： T： 37 P： 88 次/分 R： 20次/分 BP：90/60mmhg 神清，精神差，步入病房，查體合作，語言切題，全身皮膚黏膜無黃染，表淺淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼臉無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對光反射靈敏，耳廓及外耳道無異常分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性落音，心率 次/分，律齊，無雜音，腹平坦，腹軟，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動性濁音（-），腸鳴音正常，膽莫菲氏征（-），脾未觸及，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 初步診斷： 宮頸炎 診斷依據(jù)： 1. 腰骶及下腹部疼痛 半年，加重1周 2.查體：神清，精神差，步入病房，查體合作，心、肺、（-）、腹（+） 3.陰道鏡：宮頸糜爛 鑒別診斷 1.暖巢囊腫 2.早期宮頸癌 診療計劃 給予抗炎、等對癥支持治療 醫(yī)師簽字2014.4.21AM 查房記錄 隴南市武都區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療病歷（）次病 歷 續(xù) 頁姓名 呂小林 住院號 20140012 今日查房，患者自述小腹脹痛有所減