非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險政策及操作指引

1、.非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險政策及操作指引發(fā)表于：2009-12-11 11:19:47 作者：tangws 信息來源： 非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險政策及操作指引一、適用人群本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及與之建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍全日制從業(yè)人員（以下簡稱“外來從業(yè)人員”）二、參保繳費（一）參保辦法用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為與之建立勞動關(guān)系的外來從業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┗虺擎?zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險（以下簡稱“住院保險”），并同時參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。對于流動性較

2、大的外來從業(yè)人員，用人單位也可為其參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險（以下簡稱“外來從業(yè)人員醫(yī)?！保?，同時參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。用人單位可為其外來從業(yè)人員參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位為其外來從業(yè)人員確定參加基本醫(yī)療保險的險種，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定和程序辦理，或由用人單位與外來從業(yè)人員簽訂協(xié)議約定。確定參加基本醫(yī)療保險險種后，在一個社會保險年度內(nèi)不予變更。參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限不計算本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)參加外來從業(yè)人員醫(yī)保的人員，由用人單位以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1.2的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費。外來從業(yè)人員個人不繳費。用人單位應(yīng)當(dāng)同時按

3、上年度本市單位職工月平均工資0.26的標(biāo)準(zhǔn)，為其外來從業(yè)人員繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。如用人單位為其外來從業(yè)人員參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險的，按上年度本市單位職工月平均工資0.5的標(biāo)準(zhǔn)，為其外來從業(yè)人員繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費。（三）繳費辦法外來從業(yè)人員醫(yī)保費、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金與其他險種一起由地稅部門按月同單征收。由社保部門當(dāng)月核定次月繳費金額，次月由地稅部門通過銀行從單位的開戶銀行賬戶中自動劃扣。費用一經(jīng)繳納，不予退還。（四）辦理手續(xù)中央、部隊、省屬駐穗單位及市屬的用人單位在廣州市社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續(xù)；區(qū)屬的用人單位在所屬區(qū)社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續(xù)。原已為外來從業(yè)

4、人員整體選擇職工醫(yī)?；蜃≡罕ｋU的用人單位，可以繼續(xù)為該類人員參加職工醫(yī)?；蜃≡罕ｋU，也可為流動性較大的外來從業(yè)人員選擇參加外來從業(yè)人員醫(yī)保。若選擇參加外來從業(yè)人員醫(yī)保，需向參保所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理：首先填寫社會保險登記表辦理單位參加外來工醫(yī)保登記手續(xù)；辦理單位參保登記后，還需填寫參保人員個人資料變更表辦理個人險種變更。三、統(tǒng)籌待遇（一）醫(yī)療待遇范圍參加外來從業(yè)人員醫(yī)保并足額繳納醫(yī)保費的外來從業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）從繳費的次月起按相應(yīng)規(guī)定享受住院、門診特定項目、指定慢性病、普通門診和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費的次月，停止享受醫(yī)療保險待遇。（二）住院醫(yī)療待

5、遇1住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分類一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)250元500元1000元基本醫(yī)療費用共付段統(tǒng)籌金支付比例726864起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)保統(tǒng)籌金支付前按規(guī)定必須先由參保人個人支付的基本醫(yī)療費用額度。基本醫(yī)療費用共付段指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)保統(tǒng)籌金最高支付限額以下所對應(yīng)的基本醫(yī)療費用（即由參保人和醫(yī)?；鸸餐?fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費用）。2住院總醫(yī)療費用中個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的費用；（2）基本醫(yī)療費用共付段中應(yīng)由個人按比例支付的費用；（3）基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍外的費用，包括乙類先自付費用、自費項目費用及超標(biāo)準(zhǔn)的床位費用；（4）超過年度基金最高支付限額部分的費用。（三）門診特定項

6、目醫(yī)療待遇1門診特定項目范圍（1）在指定二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（2）在指定一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療； （5）在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療；（6）患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行聚乙二醇干擾素2a注射液治療。2門診特定項目起付標(biāo)準(zhǔn)（1）急診留院觀察醫(yī)療費用年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為為1000元。每一社會保險年

7、度計算一次。急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其基本醫(yī)療費用合并到住院醫(yī)療費中，按相應(yīng)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)支付。（2）家庭病床基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)：按參保人在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每天為一個審批周期，在一個審批周期內(nèi)計算起付標(biāo)準(zhǔn)一次。（3）其它門診特定項目不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。3門診特定項目統(tǒng)籌金支付比例（1）家庭病床基本醫(yī)療費用共付段，由統(tǒng)籌金按參保人在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。（2）血友病患者，在本市三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用規(guī)定范圍的?？扑幤焚M用，由統(tǒng)籌金按68.8的比例支付，統(tǒng)籌金每月最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為3600元，不滾存、不累計。（3）慢性丙型肝炎患者按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的符合丙肝門特范

8、圍的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金按64比例支付，統(tǒng)籌金每月最高支付限額為2800元，不滾存、不累計。（4）參保人在指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金按64比例支付，統(tǒng)基金對腎臟及肝臟移植術(shù)后門診排異治療基本醫(yī)療費用的每月最高支付限額分別為4800元和4400元，不滾存、不累計。（5）其他門診特定項目基本醫(yī)療費用共付段，統(tǒng)籌基金支付比例與住院醫(yī)療待遇一致。（四）指定慢性病門診醫(yī)療待遇1指定慢性病的病種范圍符合規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥，可按規(guī)定享受指定慢性病門診醫(yī)療待遇。2醫(yī)療待

9、遇標(biāo)準(zhǔn)參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應(yīng)的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：（1）在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）和指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?？崎T診藥費，統(tǒng)籌金按64的比例支付；在本市其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?？崎T診藥費，統(tǒng)籌金按48的比例支付。（2）參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，統(tǒng)籌金最高支付限額為80元/人·月，不滾存、不累計。（3）患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇。（五）普通門診醫(yī)療保險待遇1參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基

10、本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40的比例支付。2普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為300元/人·月，不滾存、不累計。（六）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金年度最高支付限額參保人的住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金年度累計最高支付限額為上年度本市單位職工年平均工資的3.2倍（2009年度約為14.5萬元）。（七）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇1參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：（1）住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95的標(biāo)準(zhǔn)支付。（2）指定

11、慢性病門診基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。2在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。四、就醫(yī)管理（一）領(lǐng)取醫(yī)療保險卡1醫(yī)療保險卡的用途：用于參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算的憑證，僅限于參保人個人使用，不得外借、涂改、仿造。2申領(lǐng)醫(yī)療保險卡手續(xù)在辦理新參保登記、增員的次月19日后，由單位經(jīng)辦人持有關(guān)資料到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制卡銀行辦理點領(lǐng)取醫(yī)療保險卡，并及時將醫(yī)療保險卡發(fā)給參保人員。領(lǐng)卡時請帶齊以下資料：單位當(dāng)月社保費繳費憑證、單位證明、經(jīng)辦人身份證及復(fù)印件。參保單位

12、（人）可在廣州醫(yī)療保險管理網(wǎng)查詢領(lǐng)卡事宜。3參保人原已領(lǐng)醫(yī)療保險卡的，不需重新申領(lǐng)，繼續(xù)使用原醫(yī)?？ā＃ǘ┚歪t(yī)須知1參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證、有效身份證件；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān)。2急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。.參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱“門診選定醫(yī)院”）。在門診選定醫(yī)院門診就醫(yī)，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人在指定的?？漆t(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點限制，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不需辦