農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科第19章子宮膜異位癥

1、第十九章第十九章 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病及子宮腺肌病奇怪的病人奇怪的病人女性，女性，38歲歲,已婚已婚2年未育，經(jīng)期腹痛年未育，經(jīng)期腹痛6個個月余，呈進(jìn)行性加重。月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛婦科檢查：宮頸糜爛，子宮正常大，子宮正常大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié)。子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié)。腹腔鏡檢查如下：腹腔鏡檢查如下：子宮后壁和子宮直腸窩粘連，子宮后壁和子宮直腸窩粘連，宮骶韌帶、子宮下部后壁漿宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面有膜面有紫褐色斑點(diǎn)或小泡紫褐色斑點(diǎn)或小泡紫褐色斑點(diǎn)紫褐色斑點(diǎn)病理檢查鏡下檢查鏡下檢查

2、：在病灶中可見到在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺子宮內(nèi)膜上皮、腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)及出血樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)及出血。第一節(jié)第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié)第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 當(dāng)具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。第一節(jié)第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是常見婦科疾病。在婦科剖腹子宮內(nèi)膜異位癥是常見婦科疾病。在婦科剖腹手術(shù)中，約手術(shù)中，約5%5%1515患者發(fā)現(xiàn)有此病患者發(fā)現(xiàn)有此病; ;在因不在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，孕而行腹腔鏡檢患者中，12124848有內(nèi)膜異有內(nèi)膜異位癥存在。位癥存在?？梢郧忠u全身任何部位

3、，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中以卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。內(nèi)異癥雖屬良性疾病，但有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位臍部臍部腹部斑痕腹部斑痕卵巢卵巢膀胱子宮膀胱子宮反折腹膜反折腹膜外陰外陰宮骶韌帶宮骶韌帶宮頸宮頸一、病因一、病因內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前的主要學(xué)說有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說 免疫學(xué)說內(nèi)分泌學(xué)說 遺傳學(xué)說環(huán)境學(xué)說 在位子宮內(nèi)膜決定論學(xué)說等。1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 經(jīng)血逆流學(xué)說經(jīng)血逆流學(xué)說月經(jīng)血月經(jīng)血：含子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞。：

4、含子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞。逆流：宮腔逆流：宮腔 輸卵管輸卵管 腹腔腹腔 盆腔腹膜盆腔腹膜依據(jù)：見于依據(jù)：見于先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等患者。等患者。直接種植學(xué)說直接種植學(xué)說現(xiàn)象：腹壁切口處發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象：腹壁切口處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜病史：病史：剖宮取胎術(shù)剖宮取胎術(shù)推測：推測：術(shù)時子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。術(shù)時子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。 淋巴及靜脈播散學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說現(xiàn)象：現(xiàn)象：手或大腿的皮膚和肌肉手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)子宮子宮內(nèi)膜內(nèi)膜光鏡檢查：光鏡檢查：在盆腔靜脈、淋巴管中發(fā)現(xiàn)在盆腔靜脈、淋巴管中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織有子宮內(nèi)膜組織推測：可能是通過淋巴或靜

5、脈播散的結(jié)推測：可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。果。頑固痛經(jīng)伴不孕 子宮內(nèi)膜異位“作祟”李平，女，34歲，某外企高層管理人員，自從她17歲月經(jīng)初潮開始，月經(jīng)周期長短不一，時而22天，時而28天，時而30天，剛開始來例假的時候痛經(jīng)很 輕微幾乎疼痛可以忽略，在26歲時意外懷孕，因?yàn)閯偨Y(jié)婚事業(yè)也處于“敏感期”便和老公商量先不要這個孩子，在湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了無痛人流。次年，又再次懷 孕，由于做過一次人流醫(yī)生并不建議我再次人流，怕以后會落下什么病根就麻煩了，在家人和醫(yī)生的苦口婆心勸說下李平毅然辭去工作留下這個孩子，28歲剖宮產(chǎn) 生下了一個男寶寶。生完小孩一段時間恢復(fù)月經(jīng)后，來月經(jīng)前兩天肚子隱約疼痛，來月

6、經(jīng)疼痛更明顯，每次一般疼的嚴(yán)重得2天半，來時便意嚴(yán)重，半天上4次或以 上廁所，上了大都能拉出一點(diǎn)大便，就像生小孩那種感覺，同房時也疼痛劇烈。自從28歲剖腹產(chǎn)生下一個男孩后，符合“單獨(dú)二胎”政策的李平擔(dān)心自己年齡過大 30歲就開始和老公輾轉(zhuǎn)備孕二胎，但始終沒有懷孕。經(jīng)血逆流、術(shù)中將內(nèi)膜帶到切口種植二、病理二、病理 基本病理變化： 為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生、粘連和囊腫（紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或小泡）形成。二、病理二、病理 （一）巨檢（一）巨檢卵巢的異位病灶分為微小病灶型和典型病變型兩種。微小病變型為位于卵巢淺表層的紅色、藍(lán)色或棕色斑點(diǎn)的小囊，屬于早期；子宮內(nèi)膜異位

7、子宮內(nèi)膜異位, 子宮漿膜子宮漿膜二、病理二、病理 （一）巨檢（一）巨檢 典型病變型呈囊腫型，又稱典型病變型呈囊腫型，又稱卵巢子宮內(nèi)膜卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫異位囊腫，囊腫內(nèi)含有暗褐色、似巧克力樣糊，囊腫內(nèi)含有暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊液體，故又稱狀陳舊液體，故又稱卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫。 囊腫大小不一，常與子宮后壁、闊韌帶及囊腫大小不一，常與子宮后壁、闊韌帶及盆側(cè)壁粘連、固定，活動度差。盆側(cè)壁粘連、固定，活動度差。 以為內(nèi)膜長入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出以為內(nèi)膜長入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個或多個囊腫。血形成單個或多個囊腫。二、病理二、病理（二）鏡檢（二）鏡檢 典型的異位內(nèi)膜組織在顯微

8、鏡下可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血等。子宮內(nèi)膜腺體如異位內(nèi)膜反復(fù)出血可使典型組織結(jié)構(gòu)被破壞，難以出現(xiàn)上述典型病變。鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可確診。腺體+間質(zhì)結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見，即使鏡下在卵巢囊壁中僅發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞，同樣可診斷內(nèi)異癥。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1.下腹痛和痛經(jīng)下腹痛和痛經(jīng) 典型癥狀是典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。2.不孕不孕 內(nèi)異癥患者的不孕率高達(dá)4050，而30的不孕癥患者合并內(nèi)異癥。2.不孕不孕 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀3.月經(jīng)異常月經(jīng)異常 表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡。

9、4.性交不適性交不適 子宮直腸陷凹子宮直腸陷凹5.其他特殊癥狀其他特殊癥狀 病變部位周期性出血導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征 典型體征為雙合診檢查發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方等部位可觸及痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動度差?？吹阶纤{(lán)色斑點(diǎn)。 直腸陰道膈受累時，陰道后穹隆可觸及觸痛性結(jié)節(jié)。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 2.惡性變惡性變 據(jù)報道內(nèi)異癥的惡變率為1。四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷1.病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn) 育齡期婦

10、女有育齡期婦女有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)進(jìn)行性加重的痛經(jīng)+不孕不孕病史病史或或慢性盆腔痛慢性盆腔痛。 婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。癥。四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷2.輔助檢查輔助檢查（1）腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方）腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法。法。（2）影像學(xué)檢查：）影像學(xué)檢查：超聲檢查是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和直腸陰道隔內(nèi)異癥的重要方法。（3）血清）血清ca125 內(nèi)異癥患者血清ca125水平增高。（4）抗子宮內(nèi)膜抗體）抗子宮內(nèi)膜

11、抗體 是內(nèi)異癥的標(biāo)志性抗體。四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 1.卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤 早期多無癥狀，病情發(fā)展快，一般情況差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清ca125值多顯著升高。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 2.盆腔炎性包快盆腔炎性包快 多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。3.子宮腺肌病子宮腺肌病 痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但多位于下腹正中且更劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬。經(jīng)期檢查時子宮觸痛明顯。警惕此病常與內(nèi)異癥并存。五、

12、治療五、治療 應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。治療目的： 減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。為達(dá)到這一目的： 腹腔鏡手術(shù)是最好的治療。 卵巢抑制是最好的治療。 助孕技術(shù)和妊娠時最好的治療。五、治療五、治療五、治療五、治療（一）期待療法（一）期待療法 適用于無明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。 對患者定期隨訪，對癥處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛，可給予前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。五、治療五、治療（二）藥物治療（二）藥物治療 適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異

13、位囊腫形成的患者。五、治療五、治療（二）藥物治療（二）藥物治療 1.促性腺激素釋放激素激動劑促性腺激素釋放激素激動劑(gnrh-a) 此療法又稱“藥物性卵巢切除”。 常用藥物：亮丙瑞林3.75mg，月經(jīng)第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共36次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用藥后第二個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)排卵可恢復(fù)。 副反應(yīng)主要有潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失。五、治療五、治療2.達(dá)那唑達(dá)那唑 稱為假絕經(jīng)療法。 適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。 用法：月經(jīng)第一天開始口服200mg，每日23次，持續(xù)用藥6個月。停藥后46周恢復(fù)月經(jīng)

14、及排卵。機(jī)制機(jī)制：此藥能阻斷此藥能阻斷垂體垂體激素的合成和釋放，從而激素的合成和釋放，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。經(jīng)療法。五、治療五、治療3.單純高效孕激素單純高效孕激素 使患者產(chǎn)生類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。如甲羥孕酮30mg/d，連用6個月。停藥數(shù)月后痛經(jīng)緩解，月經(jīng)恢復(fù)。 機(jī)制機(jī)制：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。 4.其他其他 包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕藥。五、治療五、治療（三）手術(shù)

15、治療（三）手術(shù)治療 手術(shù)方法包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。 目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是首選的治療方法。 以以腹腔鏡確診、手術(shù)腹腔鏡確診、手術(shù)加加藥物藥物是內(nèi)異癥的是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)治療。治療。五、治療五、治療（三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療 1.保留生育功能手術(shù)保留生育功能手術(shù) 適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。松解粘連組織、燒灼內(nèi)膜異位灶。 2.保留卵巢功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù) 適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。 保留一側(cè)或部分卵巢組織。五、治療五、治療（三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療 3.根治性手術(shù)根治性手術(shù) 即將子宮、雙附件及盆腔所有內(nèi)異癥病灶切除。 適用于45歲以上重癥患

16、者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。五、治療五、治療（四）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療（四）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療 術(shù)前給予36個月藥物治療后有利于內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)清除病灶； 術(shù)后給予6個月，以便殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，推遲復(fù)發(fā)。五、治療五、治療（五）內(nèi)異癥合并不孕的處理（五）內(nèi)異癥合并不孕的處理 對希望生育的輕癥患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因，及時行腹腔鏡檢查。并在鏡下對輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理，改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境，以期盡早妊娠。術(shù)后不宜應(yīng)用藥物治療，必要時行助孕治療。 可以術(shù)后促排卵治療。【預(yù)防】1. 防止經(jīng)血逆流防止經(jīng)血逆流 先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆

17、腔檢查，經(jīng)先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。期禁止性交。 2. 手術(shù)操作手術(shù)操作 剖宮取胎術(shù)剖宮取胎術(shù)，紗布墊保護(hù)切口紗布墊保護(hù)切口;縫合子宮壁避免縫針穿縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。 輸卵管通暢試驗(yàn)，輸卵管通暢試驗(yàn)，月經(jīng)來潮前禁作月經(jīng)來潮前禁作 宮頸糜爛治療：宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。 人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降負(fù)壓

18、吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降助理醫(yī)師歷年考題1子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是 a. 經(jīng)期第經(jīng)期第12日出現(xiàn)腹痛日出現(xiàn)腹痛 b. 兩側(cè)下腹劇烈疼痛兩側(cè)下腹劇烈疼痛 c經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱 d經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感 e繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重 2. 子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是a鎮(zhèn)靜。止痛鎮(zhèn)靜。止痛 ，對癥治療，對癥治療 b 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期調(diào)節(jié)月經(jīng)周期c減輕痛經(jīng)程度減輕痛經(jīng)程度 d促進(jìn)排卵促進(jìn)排卵e抑制內(nèi)膜增生抑制內(nèi)膜增生ee3. 女性女性38歲歲,已婚未育，經(jīng)期腹

19、痛已婚未育，經(jīng)期腹痛4個月余，呈進(jìn)個月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛，子宮正常，子宮正常大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié)韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié):最可能的診斷為：最可能的診斷為： a 盆腔結(jié)核盆腔結(jié)核 b宮頸癌宮頸癌 c慢性盆腔炎慢性盆腔炎 d子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 e子宮肌瘤子宮肌瘤 c31. 女性女性28歲歲,已婚已婚3年未孕。既往月經(jīng)規(guī)律，年未孕。既往月經(jīng)規(guī)律，45/(2830)天，量中，近天，量中，近2年痛經(jīng)（年痛經(jīng)（+），婦科），婦科檢查：宮頸糜爛檢查：宮頸糜爛，子宮后傾，正常大小

20、，子宮后傾，正常大小，活動度差。左側(cè)附件可捫及活動度差。左側(cè)附件可捫及8cm8cm6cm囊性腫塊，輕壓痛。右附件（囊性腫塊，輕壓痛。右附件（-）。）。b超檢查：超檢查：左側(cè)卵巢囊腫，診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。左側(cè)卵巢囊腫，診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。該患者選用的治療方法：該患者選用的治療方法： a高效孕激素周期療法高效孕激素周期療法 b經(jīng)期用消炎痛對癥治療經(jīng)期用消炎痛對癥治療 c假孕療法假孕療法 d假絕經(jīng)療法假絕經(jīng)療法 e 行左側(cè)巧克力囊腫切除術(shù)行左側(cè)巧克力囊腫切除術(shù) e第二節(jié)第二節(jié) 子宮腺肌病子宮腺肌病第二節(jié)第二節(jié) 子宮腺肌病子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于3050歲經(jīng)產(chǎn)婦。一、病因一、病因 目前認(rèn)為子宮腺肌病是由子宮內(nèi)膜基底層向子宮肌層內(nèi)生長或內(nèi)陷所致，多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成