醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)

1、科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄手冊(cè)科室： _ 年度： _ 科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-5 人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)。姓名職稱/ 職務(wù)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)質(zhì)管員成員二、質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)二級(jí)管理小組：（1）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（2）病歷質(zhì)量管理小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員病歷質(zhì)量控制小組（3）臨床用血管理小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員臨床用血管理小組（4）合理用藥管理小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員合理用藥管理小組（5）臨床路徑（含單病種管理）實(shí)施小組小組名稱組長(zhǎng)個(gè)案管理員成員臨

2、床路徑實(shí)施小組（6）醫(yī)療技術(shù)管理小組小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員醫(yī)療技術(shù)管理小組（7）科室不良事件管理小組小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員科室不良事件管理小組（8）醫(yī)院感染管理小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員醫(yī)院感染管理小組（9）護(hù)理質(zhì)控小組：小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員護(hù)理質(zhì)控小組（10）醫(yī)學(xué)設(shè)備管理小組小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員醫(yī)學(xué)設(shè)備管理小組（11）消防管理小組小組名稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員消防管理小組三、職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1. 全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2. 根據(jù)醫(yī)療核心制度及醫(yī)院要求，制

3、定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施，督促指導(dǎo)科室各二級(jí)管理小組完成相應(yīng)的活動(dòng)和記錄。3. 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4. 認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室質(zhì)量與安全管理的日常自查、自糾工作。5. 每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，剖宮產(chǎn)率，平均住院日，患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況，醫(yī)院感染控制、臨床用血、合理用藥及抗菌藥物的使用等情況， 每次對(duì)查出的問題及整改措施都要記錄。6. 每月由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工

4、作會(huì)議，匯總各二級(jí)管理小組活動(dòng)情況，總結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及時(shí)效果評(píng)價(jià)。7. 能運(yùn)用質(zhì)量管理工具（ pdca 循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（二）組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)工作職責(zé)1. 科室主任作為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)質(zhì)量管理小組工作，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。2. 帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。3. 定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4. 副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)完成相關(guān)工作。

5、（三）科室質(zhì)管員工作職責(zé)1. 科室質(zhì)管員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。2. 負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記錄。3. 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4. 在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的建議和意見。（四）小組成員工作職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評(píng)價(jià)工作，并促進(jìn)整改措施的落實(shí)。2. 結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出科學(xué)合理的建議及措施。3. 負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工

6、作內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。四、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度1由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開1 次；時(shí)間為每月的10 號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開。每次召開會(huì)議提前通知質(zhì)控辦簽字核實(shí)。2會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由組長(zhǎng)通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5 位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單

7、病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、核心制度等；（3）由組長(zhǎng)或質(zhì)管員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全， 制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員， 應(yīng)提前報(bào)告， 經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)， 方可請(qǐng)假。4實(shí)行回避制度

8、， 會(huì)議議題涉及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。5由質(zhì)管員負(fù)責(zé)會(huì)議記錄， 由小組分管成員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)或質(zhì)控員填寫。字跡清晰，按時(shí)記錄。3、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。4、本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。5、本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。6、各相關(guān)職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整改通知。7、根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末病歷及運(yùn)行病歷），并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。_年 度 科 室 質(zhì) 量 控 制 計(jì) 劃_科質(zhì)量與安全管理小組 _月工作計(jì)劃_月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室自查總結(jié)檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日_月份醫(yī)療安全、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查總結(jié)檢查日期檢查科室參加人主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存