職工工傷保險及應(yīng)用

1、職工工傷保險解析及應(yīng)用職工工傷保險解析及應(yīng)用背景 意外險領(lǐng)域 競爭簡單化、價格化 保險商合作中的主動性越來越弱 保險商由保險解決方案的提供者轉(zhuǎn)為接受者 工傷保險 法定的、基本的福利保障，覆蓋率逐步提高 工傷領(lǐng)域，保障全面、保額明確 存在客觀的保障缺口問題1. 工傷保險，是機(jī)會還是威脅？2. 如何應(yīng)對（利用）工傷保險？3. 工傷保險給市場帶來哪些影響？4. 工傷保險，具體政策是什么？第一節(jié)A. 工傷保險解讀工傷定義定義：工傷是指職工或雇工由于工作原因直接或間接導(dǎo)致的事故傷害或職業(yè)病。辨辨 析析 一一辨辨 析析 二二辨辨 析析 三三工傷包括：因工作原因的事故傷害職業(yè)病突發(fā)疾病引起的死亡見義勇為導(dǎo)致

2、的傷害工傷受時間和地點(diǎn)限制：工作場所上下班途中工作時間公出期間特定事件工傷保險不同于意外保險：時間范圍空間范圍事故范圍保險金額待遇給付具體規(guī)定職工權(quán)益保障.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇 條件條件中華人民共和國境內(nèi)的各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。 范圍范圍特別注意：職工享受工傷保險待遇的權(quán)利，不受企業(yè)是否參加工傷保險與否的影響。職工權(quán)益保障. 工傷保險條例（2003） 第六十條 用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正； 未參加工傷保險期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本

3、條例規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。 1、政策沿革、政策沿革 2、現(xiàn)行政策、現(xiàn)行政策 具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析政策背景政策沿革1996200220032005企業(yè)職工工傷保險試行辦法職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)關(guān)于貫徹做好企業(yè)參加工傷保險有關(guān)工作的通知工傷保險條例工傷認(rèn)定辦法關(guān)于工傷保險費(fèi)率問題的通知因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定關(guān)于勞動能力鑒定有關(guān)問題的通知非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法2006:2006:國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見2004安全生產(chǎn)許可證條例政策背景現(xiàn)行政策工傷

4、認(rèn)定辦法勞社部關(guān)于工傷保險費(fèi)率問題的通知 勞社部因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定勞社部國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見國務(wù)院關(guān)于勞動能力鑒定有關(guān)問題的通知勞社部關(guān)于貫徹安全生產(chǎn)許可證條例做好企業(yè)參加工傷保險有關(guān)工作的通知勞社部工傷保險條例國務(wù)院令職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（1996） 國家技術(shù)監(jiān)督局非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法勞社部1、參保范圍、參保范圍 2、保費(fèi)繳納、保費(fèi)繳納 3、費(fèi)率水平、費(fèi)率水平 具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析實(shí)施情況參保范圍各類企業(yè)各類企業(yè)全部職工或雇工參保單位參保單位按相關(guān)法律規(guī)定個體工商戶個體工商戶全部雇工安全生產(chǎn)許可

5、條例安全生產(chǎn)許可條例：礦山企業(yè)、建筑施工企業(yè)和危險化學(xué)品、煙花爆竹、民用爆破器材生產(chǎn)企業(yè) 。國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見若干意見：農(nóng)民工依法納入工傷保險范圍；企業(yè)必須為農(nóng)民工辦理工傷保險未明確納入的單位國家機(jī)關(guān)（公務(wù)員）勞務(wù)輸出人員事業(yè)單位（公務(wù)員職工）社會組織、團(tuán)體（雇員）實(shí)施情況保費(fèi)繳納基金利息用人單位繳費(fèi)其它資金實(shí)施情況費(fèi)率水平1行業(yè)分類風(fēng)險較小行業(yè)中等風(fēng)險行業(yè)風(fēng)險較大行業(yè)2基準(zhǔn)費(fèi)率 0.5 0.8 1.23浮動0.1/檔 （一、二類）0.2/檔 （三類） 實(shí)施情況行業(yè)分類行業(yè)類別行業(yè)類別行行 業(yè)業(yè) 名名 稱稱一一銀行業(yè)，證券業(yè)，保險業(yè)，其他金融活動業(yè)，居

6、民服務(wù)業(yè)，其他服務(wù)業(yè)，租賃業(yè)，商務(wù)服務(wù)業(yè)，住宿業(yè)，餐飲業(yè)，批發(fā)業(yè)，零售業(yè)，倉儲業(yè)，郵政業(yè)，電信和其他傳輸服務(wù)業(yè)，計(jì)算機(jī)服務(wù)業(yè)，軟件業(yè)，衛(wèi)生，社會保障業(yè)，社會福利業(yè)，新聞出版業(yè)，廣播、電視、電影和音像業(yè)，文化藝術(shù)業(yè)，教育，研究與試驗(yàn)發(fā)展，專業(yè)技術(shù)業(yè)，科技交流和推廣服務(wù)業(yè)，城市公共交通業(yè)二二房地產(chǎn)業(yè)，體育，娛樂業(yè)，水利管理業(yè)，環(huán)境管理業(yè)，公共設(shè)施管理業(yè)，農(nóng)副食品加工業(yè)，食品制造業(yè)，飲料制造業(yè)，煙草制品業(yè)，紡織業(yè)，紡織服裝、鞋、帽制造業(yè)，皮革、毛皮、羽絨及其制品業(yè)，林業(yè)，農(nóng)業(yè)，畜牧業(yè)，漁業(yè)、農(nóng)、林、牧、漁服務(wù)業(yè)，木材加工及木、竹、藤、草制品業(yè)，家具制造業(yè)，造紙及紙制品業(yè)，印刷業(yè)和記錄媒介的復(fù)制，文教

7、體育用品制造業(yè)，化學(xué)纖維制造業(yè)，醫(yī)藥制造業(yè)，通用機(jī)械制造業(yè)，專用機(jī)械制造業(yè)，交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)，電氣機(jī)械及器材制造業(yè)，儀器儀表及文化，辦公用機(jī)械制造業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)，金屬制品業(yè)，橡膠制品業(yè)，塑料制品業(yè)，通信設(shè)備，計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè)，工藝品及其他制造業(yè)，廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)，電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，燃?xì)馍a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，房屋和土木工程建筑業(yè)，建筑安裝業(yè)，建筑裝飾業(yè)，其他建筑業(yè)，地質(zhì)勘查業(yè)，鐵路運(yùn)輸業(yè)，道路運(yùn)輸業(yè)，水上運(yùn)輸業(yè)，航空運(yùn)輸業(yè)，管道運(yùn)輸業(yè)，裝卸搬運(yùn)和其他運(yùn)輸服務(wù)業(yè)三三石油加工，煉焦及核心燃料加工業(yè)，化學(xué)原料及化學(xué)制品制造業(yè)，黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)、有

8、色金屬冶煉及壓延加工業(yè)、石油和天然氣開采業(yè)，黑色金屬礦采選業(yè)，有色金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)，煤炭開采和洗選業(yè)，其他采礦業(yè)1、責(zé)任范圍、責(zé)任范圍 2、保障項(xiàng)目、保障項(xiàng)目 3、保障程度、保障程度 具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析保障內(nèi)容責(zé)任范圍工作場所工作場所必要途中必要途中非工作場所非工作場所其它視同工傷情形其它視同工傷情形工作時間 在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡或48小時之內(nèi)搶救無效死亡；上下班前后 上下班時間 在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；公出時間 非工作時間原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊

9、傷復(fù)發(fā)的。患職業(yè)病 暴力侵害 法律法規(guī)規(guī)定其它情形NOTICE：并非所有因公時間內(nèi)發(fā)生的被傷害事故都屬于工傷。保障內(nèi)容保障項(xiàng)目親屬撫親屬撫恤金恤金醫(yī)療醫(yī)療待遇待遇交通食交通食宿補(bǔ)助宿補(bǔ)助輔助器輔助器械費(fèi)用械費(fèi)用停工留停工留薪待遇薪待遇工傷保險待遇工傷保險待遇按現(xiàn)行法律的規(guī)定按現(xiàn)行法律的規(guī)定工亡補(bǔ)工亡補(bǔ)助金助金喪葬補(bǔ)喪葬補(bǔ)助金助金生活護(hù)生活護(hù)理費(fèi)理費(fèi)傷殘傷殘補(bǔ)助補(bǔ)助傷殘傷殘津貼津貼工傷醫(yī)療補(bǔ)助工傷醫(yī)療補(bǔ)助傷殘就業(yè)補(bǔ)助傷殘就業(yè)補(bǔ)助1. 死亡保障死亡保障2. 殘疾保障殘疾保障3. 醫(yī)療保障醫(yī)療保障4. 津貼保障津貼保障5. 失能保障失能保障保障內(nèi)容保障程度工傷醫(yī)療待遇治療工傷治療工傷所需費(fèi)用工傷保險

10、診療項(xiàng)目目錄 全額從工傷保險基金支付工傷保險藥品目錄 工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)療保險醫(yī)療保險保障內(nèi)容保障程度交通食宿補(bǔ)助統(tǒng)籌地區(qū)住院治療 統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)伙食補(bǔ)助=出差補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 70=出差補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 100交通補(bǔ)助=出差補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 100住宿補(bǔ)助=出差補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 100由用人單位支付由用人單位支付住院津貼保住院津貼保險險保障內(nèi)容保障程度輔助器械費(fèi)用因日常生活日常生活或者就業(yè)需要就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn) ，支付以下費(fèi)用：假肢 矯形器 假眼 假牙 輪椅 其它一般為除外一般為除外責(zé)任責(zé)任保障內(nèi)容保障程度停工留薪待遇一般情況延長情況市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn) 停工留薪期間

11、不超過不超過12個月延長不超過12個月停工留薪待遇原工資福利待遇不變由所在單位按月支付單位按月支付 收入津貼保收入津貼保險險保障內(nèi)容保障程度生活護(hù)理費(fèi)生活不能自理等級生活護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)停工留薪期間完全不能自理 50企業(yè)企業(yè)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)大部分不能自理40評定傷殘等級后工傷保險基金負(fù)擔(dān)部分不能自理30生活護(hù)理費(fèi)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月月平均工資相應(yīng)比例護(hù)理保險護(hù)理保險保障內(nèi)容保障程度工傷保險基金支付 一次性傷殘補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一至四級一級二級三級四級24個月22個月20個月18個月五至六級五級六級16個月14個月七至十級七級八級九級十級12個月10個月8個月6個月一次性傷殘補(bǔ)助金本人月工資相應(yīng)月數(shù)傷殘補(bǔ)助金殘疾保險殘

12、疾保險保障內(nèi)容保障程度負(fù)擔(dān)社會保險14級1級2級3級4級工傷保險基金單位和個人以津貼為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)9085807556級5級6級保留與用人單位的勞動關(guān)系用人單位安排工作or發(fā)放津貼按規(guī)定繳納社會保險費(fèi)7060710級7級8級9級10級1.傷殘津貼/月本人工資相應(yīng)比例2.傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金或用人單位補(bǔ)足；3.退休后傷殘津貼停發(fā)，社保養(yǎng)老金低于傷殘津的，由工傷保險基金補(bǔ)足。傷殘津貼失能保險失能保險保障內(nèi)容保障程度工傷醫(yī)療補(bǔ)助傷殘就業(yè)補(bǔ)助勞動合同期滿，或職工提出解除合同因工致殘五至十級工傷醫(yī)療補(bǔ)助金傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定用人單一次性支

13、付用人單一次性支付殘疾保險殘疾保險保障內(nèi)容保障程度 喪葬補(bǔ)助金 親屬撫恤金 工亡補(bǔ)助金情形一情形二情形二標(biāo)準(zhǔn)喪葬補(bǔ)助金因工死亡1-4級傷殘職工停工留薪期滿后死亡傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷致死6個月當(dāng)?shù)厣夏曷毠ぴ缕骄べY供養(yǎng)親屬撫恤金提供給無勞動能力的親屬，按本人工資的一定比例每月支付：配偶，40；其它，30孤寡老人和孤兒可增加10撫恤金總和不超過職工生前工資一次性工亡補(bǔ)助金4860個月當(dāng)?shù)厣夏曷毠ぴ缕骄べY上述補(bǔ)助金和撫恤金由工傷保險基金支付。上述補(bǔ)助金和撫恤金由工傷保險基金支付。死亡保險死亡保險供養(yǎng)老親屬范圍配偶配偶子女子女婚生子女非婚生子女養(yǎng)子女繼子女遺腹子女父母父母生父母養(yǎng)父母繼父母祖父

14、母祖父母外祖父母外祖父母孫子女孫子女外孫子女外孫子女兄弟姐妹兄弟姐妹同父母的同父異母同母異父表克弟姐妹繼兄弟姐妹領(lǐng)取撫恤金條件領(lǐng)取領(lǐng)取條件條件（一）完全喪失勞動能力的；（二）工亡職工配偶男年滿6O周歲、女年滿55周歲的；（三）工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；（四）工亡職工子女未滿18周歲的；（五）工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外 祖母年滿55周歲的；（六）工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；（七）工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。 停止停止領(lǐng)取領(lǐng)取條件條件（一）年滿18周歲且未完全喪失

15、勞動能力的；（二）就業(yè)或參軍的； （三）工亡職工配偶再婚的；（四）被他人或組織收養(yǎng)的； （五）死亡的。 中止中止領(lǐng)取領(lǐng)取條件條件領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金。 非法用工賠償非法非法用工用工定義定義是指在無營業(yè)執(zhí)照或者未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的單位受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工，或者用人單位使用童工造成的傷殘、死亡童工。治療治療期間期間費(fèi)用費(fèi)用在勞動能力鑒定之前進(jìn)行治療期間的生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)及所需的交通費(fèi)等費(fèi)用，按照工傷保險條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍

16、，全部由傷殘職工或童工所在單位支付一次一次性賠性賠償金償金由用人單位依據(jù)傷殘等級按當(dāng)?shù)刭r償基數(shù)的一定倍數(shù)賠償： 一級傷殘，16倍；二級傷殘，14倍；三級傷殘，12倍； 四級傷殘，10倍；五級傷殘，8倍； 六級傷殘，6倍； 七級傷殘，4倍； 八級傷殘，3倍； 九級傷殘，2倍； 十級傷殘，1倍； 受事故傷害或患職業(yè)病死亡的，10倍。 賠償基數(shù)單位所在地工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)上年度年度職工年平均工資1、參保流程、參保流程 2、支付流程、支付流程 具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析管理流程參保流程社保中心參保企業(yè)營業(yè)執(zhí)照社會保險登記證參保人員花名冊上年勞動情況年報(bào)表參加養(yǎng)老

17、基數(shù)核定表法人代碼證書確定費(fèi)率依企業(yè)類型和風(fēng)險評估情況工傷保險基金計(jì)算工傷保險費(fèi)用社保繳費(fèi)基數(shù)費(fèi)率參保人數(shù)繳 費(fèi)管理流程支付流程附屬標(biāo)準(zhǔn)1職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)2職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析特點(diǎn)總結(jié)強(qiáng)制參保，履蓋面廣；1費(fèi)率較低，以支定收；2保障全面，上不封頂；3待遇分擔(dān)，立足重案；41、企業(yè)責(zé)任、企業(yè)責(zé)任 2、參保缺口、參保缺口 3、風(fēng)險缺口、風(fēng)險缺口 4、責(zé)任缺口、責(zé)任缺口 具體政策 政策背景 實(shí)施情況 保障內(nèi)容 管理流程 特點(diǎn)總結(jié) 缺口分析缺口分析企業(yè)責(zé)任工傷待遇以外的補(bǔ)償未參保職工工傷待遇參保

18、職工工傷待遇全面參加工傷保險道義道義法定法定法定法定法定法定缺口分析參保缺口企業(yè)對未參保人員的工傷保險待遇責(zé)任風(fēng)險，需要通過商業(yè)保險分散缺口分析風(fēng)險缺口工作時間職業(yè)病假期因公出差上下班非工傷事故！企業(yè)的道義責(zé)任，出于管理和經(jīng)營的需要，也要適當(dāng)作出安排，通過商業(yè)保險來分散風(fēng)險缺口分析責(zé)任缺口交通住宿補(bǔ)助停工留薪待遇傷殘津貼待遇社會保障費(fèi)用因工傷住院醫(yī)治期間，企業(yè)支付：1.伙食補(bǔ)助2.住宿補(bǔ)助3.交通補(bǔ)助停工留薪期內(nèi)，企業(yè)負(fù)擔(dān)：1.工資待遇2.福利待遇3.生活護(hù)理費(fèi)用企業(yè)負(fù)擔(dān)：1. 56級，傷殘津貼；2. 510級，一次性醫(yī)療補(bǔ)助和傷殘就業(yè)補(bǔ)助。企業(yè)負(fù)擔(dān)：16級傷殘職工的社會保險費(fèi)個人負(fù)擔(dān)：社會保障個人繳費(fèi)部分參保企業(yè)的法定責(zé)任，也需要通過商業(yè)保險來分散第二節(jié)B. 工傷保險影響強(qiáng)制規(guī)定企業(yè)對員工的責(zé)任 醫(yī)療補(bǔ)償責(zé)任 醫(yī)護(hù)補(bǔ)償責(zé)任 傷殘補(bǔ)償責(zé)任 死亡補(bǔ)償責(zé)任 失能收入保障責(zé)任 失能生活護(hù)理責(zé)任 促使企業(yè)提高風(fēng)險管理意識提高參保積極性喚醒職工的權(quán)益和風(fēng)險意識 得到雇主提供的保障的權(quán)益 要求企業(yè)購買保險的權(quán)益 醫(yī)療風(fēng)險意識 傷殘風(fēng)險意識 失能風(fēng)險意識 死亡風(fēng)險意識