重癥肌無(wú)力的外科治療xin

1、厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 張張 清清 勇勇 教授教授/ /博導(dǎo)博導(dǎo) 河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科 河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)培育學(xué)科河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)培育學(xué)科 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科胸外科/ /重癥肌無(wú)力專科重癥肌無(wú)力?？浦匕Y肌無(wú)力的外科治療重癥肌無(wú)力的外科治療厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世目目 錄錄n 概論概論n 重癥肌無(wú)力新的分型分期重癥肌無(wú)力新的分型分期n 治療方法治療方法n 圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理n 科研成果科研成果厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 重癥肌無(wú)力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙

2、酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。 臨床表現(xiàn)主要是骨骼肌的易疲勞性和無(wú)力。 臨床特點(diǎn)為活動(dòng)后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無(wú)力，病程可有加重、緩解趨勢(shì)。一、概一、概 論論厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世一、概一、概 論論厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世二、重癥肌無(wú)力二、重癥肌無(wú)力新的分型分期新的分型分期 1958年，年，Osserman首次提出首次提出MG分型，以后經(jīng)過(guò)改良，分型，以后經(jīng)過(guò)改良，但都缺乏客觀的評(píng)定指標(biāo)，不利于臨床觀察與比較。但都缺乏客觀的評(píng)定指標(biāo)，不利于臨床觀察與比較。 型：?jiǎn)渭冄奂⌒?，型：?jiǎn)渭冄奂⌒停?5-20%

3、型：輕度全身肌無(wú)力型型：輕度全身肌無(wú)力型 a型：輕度全身型，型：輕度全身型，30% b型：中度全身型，型：中度全身型，25% 型：重癥急進(jìn)型型：重癥急進(jìn)型,15% 型：遲發(fā)或晚發(fā)重癥型，型：遲發(fā)或晚發(fā)重癥型，10% 型：為肌無(wú)力伴肌萎縮者。型：為肌無(wú)力伴肌萎縮者。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 使用Osserman分型方法無(wú)法對(duì)手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)進(jìn)行選擇，不能預(yù)測(cè)和降低圍手術(shù)期肌無(wú)力危象的發(fā)生，為此我們提出了一種新的MG外科臨床分型和分期，并經(jīng)過(guò)近十年的臨床驗(yàn)證，有效降低了MG患者術(shù)后危象的發(fā)生率、死亡率。 厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世作者提出的新的作者提出的新的MGMG外科臨

4、床分型外科臨床分型新的MG外科臨床分型 型（輕型）型（中型）型（重型） a b 型（潛在危象型） 型（危象型） 眼肌型，僅眼部肌群受累，用抗膽堿酯酶藥物治療效果明顯。 全身混合性多肌群受累，但無(wú)呼吸肌受累，藥物治療后癥狀可部分緩解，影響勞動(dòng)。 全身混合性多肌群受累，但無(wú)呼吸肌受累，藥物治療效果不佳，生活不能自理。發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情進(jìn)展慢。發(fā)病時(shí)間短，病情進(jìn)展快。曾有過(guò)胸悶或呼吸困難癥狀，但無(wú)發(fā)生肌無(wú)力危象病史。正處于或有急性呼吸困難肌無(wú)力危象病史。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世作者提出的新的作者提出的新的MGMG外科臨床分期外科臨床分期新的新的MG外科臨床分期外科臨床分期 發(fā)作發(fā)作/進(jìn)展

5、期進(jìn)展期 臨床病情在短期內(nèi)迅速加重臨床病情在短期內(nèi)迅速加重 或者在穩(wěn)定一段時(shí)間后又加重?；蛘咴诜€(wěn)定一段時(shí)間后又加重。 穩(wěn)定穩(wěn)定/緩解期緩解期 臨床病情在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定臨床病情在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定 或者緩解?；蛘呔徑狻?厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 我們?cè)谂R床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)：一部分MG患者手術(shù)前有過(guò)胸悶或呼吸困難病史，經(jīng)藥物治療后，胸悶或呼吸困難癥狀可能好轉(zhuǎn)或消失，因此術(shù)前Osserman分型可能由III或IV 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾?，?dǎo)致術(shù)前分型的改變（患者癥狀緩解），但此類(lèi)患者曾有胸悶或呼吸困難病史，術(shù)后仍可能發(fā)生肌無(wú)力危象。 厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 我們所采用的新的MG分型方法，

6、患者始終為IV或型。新分型中的b型患者雖無(wú)呼吸困難癥狀，但該類(lèi)患者發(fā)病時(shí)間短，發(fā)展快，極有可能發(fā)展為肌無(wú)力危象。 實(shí)踐證明，手術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的患者，術(shù)前均為我們提出的分型中的b型、IV型或型，可提示此類(lèi)患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率較其他MG患者高，應(yīng)給予充分重視。 厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世三、治療方法三、治療方法1. 外科外科2. 內(nèi)科內(nèi)科3. 免疫治療免疫治療4. 放療放療5. 中醫(yī)等中醫(yī)等厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 胸腺異常在MG的發(fā)病中起決定性作用。 胸腺切除去除了自身免疫反應(yīng)性胸腺素的來(lái)源。 切除胸腺可除掉MG病人自身免疫反應(yīng)的抗原發(fā)生地。 胸腺切除可以同時(shí)清

7、除胸腺內(nèi)乙酰膽堿特異反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞。 臨床資料證實(shí)，胸腺切除術(shù)后5年， MG的有效率可達(dá)90%，明顯優(yōu)于單純藥物治療。為什么我們要首選手術(shù)治療？為什么我們要首選手術(shù)治療？厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世綜上所述 胸腺/瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG及胸腺瘤的首選和有效的治療手段。 MG的治療不管有沒(méi)有胸腺瘤都應(yīng)手術(shù)切除胸腺，這也適用于幼年起病者（慎重），可能也適用于僅有眼部癥狀的病人。 厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 一經(jīng)確診，應(yīng)盡可能早地施行手術(shù)治療。 選擇在病人癥狀最輕，服藥量最少的時(shí)候進(jìn)行。 MG危象病人，待病情改善后再手術(shù)。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī)

8、濟(jì)世濟(jì)世體位及切口 平臥位，背部墊一軟墊 第二肋間切口，中部橫過(guò)胸骨，雙側(cè)達(dá)胸骨旁線橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術(shù)橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術(shù)厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世四、圍手術(shù)期管理四、圍手術(shù)期管理 護(hù)理的管理護(hù)理的管理 醫(yī)療的管理醫(yī)療的管理厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 一般術(shù)前護(hù)理主要包括重視心理、生理因素對(duì)MG的影響，減少M(fèi)G危象發(fā)生的誘因，教會(huì)患者咳嗽、排痰方法。術(shù)后因吞咽肌無(wú)力、吞咽困難、氣管插管刺激及抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用，均可使喉部分泌物增多，所以要徹底清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，不易清除者應(yīng)采用霧化吸入。厚德厚德

9、 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：在穩(wěn)定期/緩解期，肌無(wú)力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時(shí)手術(shù)。對(duì)于女性病人，應(yīng)選擇在月經(jīng)周期初、中期手術(shù)。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 抗膽堿脂酶藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用 所有臨床病人均應(yīng)用抗膽堿酯酶藥，用量因人而異；術(shù)前用量以能控制病人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量為宜。術(shù)前應(yīng)用的方法是，先從小劑量開(kāi)始逐漸加大到最大治療量，使肌力明顯增強(qiáng)、癥狀明顯改善或消失，然后再將劑量減少1/51/6，且達(dá)到穩(wěn)定病情的目的時(shí)行手術(shù)治療。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)維持術(shù)前用量，然后再根據(jù)肌力和癥狀調(diào)整劑量。由于抗膽堿

10、酯酶藥物的治療量和中毒量較接近，用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察藥物療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥量不足和藥物過(guò)量，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量及服藥時(shí)間。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 激素的使用 由于應(yīng)用激素后容易出現(xiàn)短期內(nèi)肌無(wú)力癥狀加重，因此我們術(shù)前不主張應(yīng)用激素；但對(duì)術(shù)前單獨(dú)使用抗膽堿酯酶藥肌無(wú)力改善不佳的病人可加用激素，用量宜調(diào)節(jié)在較低水平，以減少術(shù)后感染，同時(shí)，術(shù)后應(yīng)注意抗感染治療。 厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 掌握用藥禁忌癥 MG不能用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細(xì)胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的制劑。禁用

11、肌松劑如箭毒；受體阻滯劑如心得安；去極化劑如丁二酰膽堿；膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、奎寧；禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑和某些具有突觸阻滯作用的抗生素如慶大霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等類(lèi)藥物。厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前既為b型、型、型又處于發(fā)作/進(jìn)展期的MG患者，給予更加積極地術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，將患者病情控制到最輕、最穩(wěn)定時(shí)，即穩(wěn)定/緩解期再手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，可明顯降低術(shù)后危象發(fā)生率。 術(shù)后MG危象發(fā)生率和病死率分別是9.9%、0，較同期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的16%25%及17%45%，有很大的提高和改善。厚德厚德 博學(xué)

12、博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世五、科研進(jìn)展五、科研進(jìn)展獲資助的科研項(xiàng)目獲資助的科研項(xiàng)目 1. 國(guó)家自然基金：國(guó)家自然基金：Fas基因與重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制關(guān)系基因與重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究（結(jié)題）的研究（結(jié)題） 2. 國(guó)家自然基金：重癥肌無(wú)力胸腺提取液差異（異常）國(guó)家自然基金：重癥肌無(wú)力胸腺提取液差異（異常）蛋白的蛋白的 鑒定及功能研究鑒定及功能研究（結(jié)題）（結(jié)題） 3. 河南省杰出青年科學(xué)基金：重癥肌無(wú)力患者家族遺河南省杰出青年科學(xué)基金：重癥肌無(wú)力患者家族遺傳基因的研究傳基因的研究（結(jié)題）（結(jié)題） 4. 河南省科技廳：協(xié)同刺激分子河南省科技廳：協(xié)同刺激分子B7-H1與重癥肌無(wú)力與重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)

13、制關(guān)系的研究發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究（結(jié)題）（結(jié)題）厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世 5. 河南省科技廳：重癥肌無(wú)力胸腺細(xì)胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究 6. 河南省科技廳，人肌肉特異性受體酪氨酸激酶胞外區(qū)真核細(xì)胞載體的表達(dá)及應(yīng)用 7. 河南省教育廳，人Musk胞外區(qū)真核細(xì)胞載體的構(gòu)建與表達(dá) 8. 河南省衛(wèi)生廳，河南省重癥肌無(wú)力胸腺細(xì)胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究 五、科研進(jìn)展五、科研進(jìn)展厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世已獲得成果獎(jiǎng) 1. 河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)：重癥肌無(wú)力相關(guān)基因研究 2. 河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)：Fas基因與重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究 3. 河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)：胸腺與重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制關(guān)系的研究 4. 河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)：重癥肌無(wú)力及正常人胸腺提取液免疫活性的研究 5. 河南省教育廳科技成果一等獎(jiǎng)：重癥肌無(wú)力胸腺提取液差異（異常）蛋白的鑒定及功能研究 五、科研進(jìn)展五、科研進(jìn)展厚德厚德 博學(xué)博學(xué) 精醫(yī)精醫(yī) 濟(jì)世濟(jì)世榮譽(yù) 河南省衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才 河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人五、科研進(jìn)展五、科