抗菌藥的使用

1、抗感染藥的合理應(yīng)用藥劑科 齊小蓮抗感染藥物的分類 抗生素 化學(xué)合成的抗菌藥物 抗真菌類 抗病毒類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素 氨基糖苷類 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素類 林可霉素類 多肽類 其他抗生素化學(xué)合成的抗菌藥 磺胺類 喹諾酮類 呋喃類 硝咪唑類 抗結(jié)核類藥 其他抗菌類（抗感染植物藥）臨床常用的抗菌藥物：-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類 窄譜 耐酶 廣譜 抗假單胞菌 加酶抑制劑 頭孢菌素類 第1,2,3,4代 加酶抑制劑 其他類青霉素類1.窄譜青霉素類 品種：青霉素G鉀（鈉）鹽 特點(diǎn)：窄譜， 僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和陰性球菌、嗜血桿菌屬、螺旋體有高效 對(duì)金黃色和表皮葡萄菌耐藥嚴(yán)重 不耐酸（青霉素v鉀除外）

2、、不耐酶（-內(nèi)酰胺酶） 青霉素類2.耐酶青霉素品種：苯唑西林特點(diǎn)：窄譜（對(duì)球菌略廣），對(duì)不產(chǎn)酶菌株的抗菌作用不如青霉素G 不耐酸、耐酶（但對(duì)MRSA、PBP、VRE無(wú)效） 能透過(guò)胎盤，不能透過(guò)腦膜青霉素類3.廣譜青霉素：品種：阿莫西林、氨芐西林特點(diǎn)：廣譜（對(duì)不產(chǎn)酶的部分革蘭氏陰性桿菌有效） 耐酸 不耐酶 對(duì)假單胞菌屬無(wú)效阿莫西林對(duì)各種細(xì)菌的殺菌作用較氨芐青霉強(qiáng)青霉素類4.抗假單胞菌青霉素類品種：哌拉西林、替卡西林特點(diǎn)：廣譜 不耐酸、不耐酶 對(duì)綠膿桿菌有效 主要用于綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌所致感染復(fù)方制劑青霉素類5.廣譜青霉素類抗生素+酶抑制劑Augmentin(安滅菌，阿莫西林/棒酸）：用于：

3、產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌屬、腸桿科細(xì)菌、流感桿菌等不用于：MRSA、腸桿菌屬、假單胞菌屬感染Tazocin(特治星，哌拉西林/他唑巴坦）主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染Unasyn（優(yōu)立新， 氨芐西林/舒巴坦）不用于：陰溝桿菌和綠膿桿菌感染使不耐酶的抗生素的抗菌譜增寬，抗菌作用加強(qiáng)青霉素類主要不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)：0.1-10% 過(guò)敏性休克發(fā)生迅速，個(gè)別病例數(shù)小時(shí)內(nèi)或連續(xù)用藥中發(fā)生。需做皮試2.青霉素腦病 青霉素全身用藥劑量過(guò)大（大于2500萬(wàn)u），靜脈注射速度過(guò)快或有腎衰竭時(shí)，（腦脊液中的青霉素濃度超過(guò)8U/ML），對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用，出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷

4、等反應(yīng)頭孢菌素1.第一代頭孢菌素品種：頭孢拉定、頭孢唑林特點(diǎn)：對(duì)革蘭氏陽(yáng)性包括耐青霉素酶革蘭氏陽(yáng)性金葡菌較第二第三代強(qiáng) 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二第三代差 對(duì)假單胞菌無(wú)效 對(duì)腎臟具有一定的毒性頭孢菌素類2.第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛特點(diǎn)：對(duì)格蘭氏陰性菌和多數(shù)腸桿菌屬比第一代強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌不如第一代，對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定； 對(duì)腎毒性??； 對(duì)假單胞菌無(wú)效頭孢菌素類3.第三代頭孢菌素品種：頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢布烯特點(diǎn)：對(duì)革蘭氏陰性均產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，有強(qiáng)大的活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的活性不如第一代和某些第二代； 對(duì)腎臟基本無(wú)毒性； 對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽孢

5、桿菌無(wú)效頭孢菌素3.第三代頭孢菌素區(qū)別：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松：不具備抗假單胞菌屬的作用，能滲入炎癥腦脊液中頭孢他啶、頭孢哌酮：對(duì)假單胞菌活性較強(qiáng)，對(duì)金葡菌活性極低頭孢菌素總結(jié)：對(duì)假單胞菌有效：頭孢他啶、頭孢哌酮有較多的量能滲入炎癥腦脊液中：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松膽汁排泄：頭孢哌酮半衰期較長(zhǎng)：頭孢曲松肝腎代謝藥物：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟腎排泄藥物：頭孢唑林、頭孢他啶頭孢菌素4.第四代頭孢菌素品種：頭孢匹羅特點(diǎn)：對(duì)革蘭陰性桿菌的活性比第三代略強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與第二代相似；對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腎臟毒性小；對(duì)假單胞菌有效頭孢菌素5.復(fù)方制劑品種：舒普深：頭孢哌酮/舒巴坦特點(diǎn)：增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球

6、菌屬、假單胞菌屬、脆弱類桿菌等的活性其他-內(nèi)酰胺類1.頭霉素類：（頭霉烯類）品種：頭孢米諾（美士靈）特點(diǎn)：抗菌活性類似三代頭孢 廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性、需氧菌均有較強(qiáng)療效 對(duì)假單胞菌無(wú)效 口服吸收差，需經(jīng)注射途徑給藥其他-內(nèi)酰胺類2.碳青霉烯類品種：亞胺硫霉素/西司他丁鈉（泰能）、美洛培南特點(diǎn)：更廣譜，更高效。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、格蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌均有強(qiáng)大作用 對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對(duì)假單胞菌有效 不能口服，腦膜通透性差，可透過(guò)胎盤和乳汁其他-內(nèi)酰胺類3單環(huán)-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南特點(diǎn)：窄譜 對(duì)革蘭陰性需氧菌，包括假單胞菌均有效。但對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧菌、厭氧菌無(wú)活性頭孢及其他-內(nèi)酰

7、胺藥主要不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)，青霉素過(guò)敏者中約有20%的人對(duì)頭孢菌素有交叉過(guò)敏；續(xù)作皮試2.具有腎毒性3.出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K）4.二重感染氨基糖苷類一代：鏈霉素、新霉素、卡那霉素二代：慶大霉素、妥布霉素三代：大觀霉素（淋必治、壯觀霉素） 阿米卡星（丁胺卡那霉素） 奈替米星四代：依替米星（愛(ài)大）鏈霉素：做皮試氨基糖苷類特點(diǎn) 廣譜，對(duì)革蘭陰性桿菌、葡萄球菌有效，厭氧菌無(wú)效 易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類間交叉耐藥 口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥），腎衰時(shí)減量 與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用 具有過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用 不過(guò)血

8、腦屏障，易過(guò)胎盤，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用，兒童慎用氨基糖苷類特點(diǎn)耳毒性和腎毒性比較 聽(tīng)力（前庭）功能損害： 鏈霉素慶大霉素卡那霉素=阿米卡星=奈替迷信 平衡（耳蝸）功能損害： 鏈霉素=卡那霉素=阿米卡星慶大霉素奈替米星 腎毒性： 卡那霉素=阿米卡星鏈霉素=慶大霉素奈替米星 氨基糖甙類特點(diǎn)總特點(diǎn)：對(duì)氨基糖苷鈍化酶較穩(wěn)定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐慶大霉素的革蘭陰性桿菌奈替米星：對(duì)金葡菌和部分革蘭陰性桿菌優(yōu)于阿米卡星依替米星（慶大霉素的衍生物）：作用與奈替米星相似萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和桿菌均有強(qiáng)大作用 對(duì)耐MRSA菌也有效 具有耳毒性和腎毒性 預(yù)防紅人綜合征 僅用于嚴(yán)重革

9、蘭陽(yáng)性菌感染喹諾酮類 第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：諾氟沙星（氟哌酸） 環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡、特美力） 氧氟沙星（奧復(fù)星、泰利必妥） 左氧氟沙星（利復(fù)星、來(lái)立信） 第四代：莫西沙星 喹諾酮類特點(diǎn) 第一代：（萘啶酸）由于作用較弱，副作用大，已淘汰 第二代：（吡哌酸）主要。對(duì)革蘭陰性桿菌有效，抗菌活性中等，生物利用度低，血濃度及組織濃度低。僅用于尿路及腸道感染 第三代抗菌活性分為3組： 第一組：諾氟沙星 第二組：氧氟沙星、左氧氟沙星：結(jié)核分支桿菌 第三組：環(huán)丙沙星：軍團(tuán)菌 體外抗菌活性：第三組第二組第一組 銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星 第四代：抗葡萄球菌、多重耐藥肺炎球菌、支原體、厭氧菌等方面比環(huán)

10、丙沙星更為有效。不宜用于耐環(huán)丙沙星的葡萄球菌、多重耐藥腸球菌。無(wú)抗結(jié)核分支桿菌作用喹諾酮類臨床應(yīng)用1.泌尿生殖系統(tǒng)感染 路感染（諾氟沙星） 前列腺炎：有效率5468%（司帕沙星、 左氧氟沙星） 性傳播疾病：淋球菌和衣原體的混合感染2.胃腸道感染：革蘭陰性桿菌：沙門菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌（氧氟沙星、左氧氟沙星）3.呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等，對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、厭氧菌略差。（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 定義合理使用抗菌藥物系指在 明確指征下 選用適宜的抗菌藥物及給藥途徑，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺滅治病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免

11、疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生合理使用抗菌藥物的基本原則1.有效控制感染2.防止和減少抗生素的毒副作用3.避免產(chǎn)生耐藥菌株 關(guān)鍵：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征 選擇品種，給藥方案正確否？合理選用抗菌藥物的具體原則1.診斷為細(xì)菌感染者，可有應(yīng)用抗生素的指征。估計(jì)為病毒性疾病者不選抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏結(jié)果選用抗生素3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物（適應(yīng)癥，注意事項(xiàng)）4.治療方案應(yīng)綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定嚴(yán)格適應(yīng)癥1.根據(jù)患者的癥狀，體征及血尿常規(guī)檢查結(jié)果，決定是否用藥。（用否？）2.留取樣本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。（未雨綢繆）3.經(jīng)驗(yàn)性治療（用什么？

12、） 體溫上升緩慢（階梯型），多考慮為革蘭陽(yáng)性球菌感染 體溫上升特別快，甚至寒戰(zhàn)，多考慮為革蘭陰性桿菌感染 應(yīng)用抗菌藥物后，體溫先下降后上升，多考慮為真菌感染 注意藥物的特點(diǎn)藥效學(xué)：1.青霉素仍是感染性心和內(nèi)膜炎、流行性腦脊髓膜炎、梅毒、鉤端螺旋體病、肺炎球菌溶血性鏈球菌感染的首選藥物。2.頭孢菌素類除第一代、某些第二代以及口服制劑外一般并非首選藥物。只有在嚴(yán)重感染或院內(nèi)感染時(shí)才考慮第三、四代頭孢菌素。3.氨基糖苷類宜用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染、感染性心內(nèi)膜炎等，一般與內(nèi)酰胺類合用。不作為輕癥感染或尿路感染的首選藥物。4.大環(huán)內(nèi)酯類宜用于輕、中度感染如皮膚軟組織感染、衣原體感染、支原體感染、呼吸道

13、感染、軍團(tuán)菌感染等。大劑量紅霉素也可用于彎曲菌屬感染、百日咳等。5.處理尿路感染、腸道感染、輕中度呼吸道感染時(shí)宜選用口服制劑，如：喹諾酮類注意藥物的特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)：吸收：氟康唑口服吸收90%，口服與靜脈給藥作用相似分布： 血腦屏障： 正常通過(guò)：氯霉素，SD,甲硝唑 大部通過(guò)：青霉素，頭孢，美羅培南，磷霉素，喹諾酮 不通過(guò)：氨基糖苷，大環(huán)內(nèi)脂，克林霉素，四環(huán)素 胎盤屏障：氯霉素，喹諾酮，氨基糖苷，SN,四環(huán)素 骨分布：喹諾酮，磷霉素，克林霉素代謝：肝：紅霉素，氯霉素，四環(huán)素，SN，克林霉素，異煙肼，二性霉素B排出：腎：氨基糖苷，青霉素，頭孢唑林，頭孢他定，萬(wàn)古霉素，多粘菌素綜合患者病情，病原菌種類及

14、抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案品種選擇：綜合判斷 病原菌種類：藥敏？ 藥物特點(diǎn)：殺菌：青，頭孢，喹諾酮，萬(wàn) 古，氨基糖苷。抑菌：四，氯，大，林 單藥，聯(lián)合 病人：感染部位：腦，肺，泌尿，腸道，敗血癥？ 病人特點(diǎn)：孕婦，兒童，老人 疾病特點(diǎn)：癲癇，血腦屏障，重癥肌無(wú)力 綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案給藥劑量 一般原則：按照說(shuō)明書(shū)的劑量范圍給藥 嚴(yán)重感染或抗生素不易達(dá)到的部位：治療劑量的高限 老年患者：成人劑量的3/4 肝腎功能不好：調(diào)整劑量綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案給藥途徑 重癥全身感染可靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)可采取序貫療法減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 口服給藥和靜脈給藥效果

15、相同，以選擇口服給藥。 小壺給藥相當(dāng)于靜脈注射，可增加氨基糖苷類等藥物的ADR,應(yīng)避免。綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案給藥溶酶： 品種： 青霉素類藥物用葡萄糖溶液溶解，可導(dǎo)致抗生素效價(jià)降低，必須用0.9%氯化鈉溶解 二性霉素B脂質(zhì)體必須用5%葡萄糖溶液溶解，不可以用0.9%氯化鈉以防鹽析 頭孢曲松不能用含鈣的溶酶（林格，乳酸鈉林等），以防沉淀濃度：注意靜脈炎綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥特點(diǎn)制定治療方案給藥次數(shù) 時(shí)間依賴性（青霉素類，頭孢菌素類，萬(wàn)古霉素等）T1/2短要小量多次快速給藥；或使用緩釋劑 濃度依賴性（氨基糖苷類，喹諾酮類）大劑量單次慢速給藥考慮抗生素后效應(yīng)（PAE),給藥次數(shù)可以減少。如喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類，亞胺培南等合理選用抗菌藥物的具體原則抗菌藥物聯(lián)合使用（有協(xié)同或增效作用者合用）1.混合感染