放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:法定代表人:填表日期：注意事項(xiàng)1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練、清晰，無(wú)涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。3、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。4 、 呈 報(bào) 申 請(qǐng) 表 時(shí) ， 須 同 時(shí) 提 交 下 列 材 料 ：（1）放射診療許可證正、副本原件；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（7）其他。5、放射診療設(shè)備清單、 放射工

2、作人員清單須按許可開(kāi)展的放射診療項(xiàng)目予以分類(lèi)列出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、 放射工作人員如有變動(dòng)請(qǐng)?jiān)?“放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明頁(yè)做出具體說(shuō)明。單位名稱(chēng)法定代表人聯(lián)系人 及電話地址放射診療許可證號(hào)發(fā)證日期放射診療許可項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期年月日至年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)日期提交資料（ 1）放射診療許可證正、副本；（ 2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（ 3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（ 4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（ 5）放射事件發(fā)生與處理情況；（ 6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（ 7）其它申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明填寫(xiě)單位公章填寫(xiě)日期：年 月日衛(wèi)生監(jiān)督部 門(mén)意見(jiàn)年月日衛(wèi)生行政部門(mén)已意見(jiàn)年月日放射工作人員清單姓名性別所從事的 放射診療項(xiàng)目所在科室個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況職業(yè)健康檢查情況放射知識(shí)培訓(xùn)情況最近一次進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果最近一次職業(yè)健 康檢查時(shí)間職業(yè)健 康檢查 結(jié)果最近一次培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)結(jié)果（公章）填報(bào)單位:填寫(xiě)日期:放射診療設(shè)備清單放射診療