肺炎球菌肺炎患者的臨床治療

1、肺炎球菌肺炎患者的臨床治療王玲玲（黑龍江省醫(yī)院150001）【中圖分類號】r563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 （2013） 32-0221-02肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的急性肺泡炎癥，占cap的首位。好 發(fā)于健康的青壯年，臨床特征為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛和血痰，近年來以 輕癥和不典型者較多見。1臨床資料1.1 一般資料 木組收治的70例肺炎球菌肺菌肺炎患者，其中勇46例，女 24例，年齡1946歲，平均32歲。其中有36例患者既往有支氣管擴(kuò)張史，20 例有慢性支氣管炎病史，均無肺部及其他慢性疾病。起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、體 溫可達(dá)39.541°c,全

2、身肌肉酸痛，伴咳嗽，咳痰，胸痛，氣促等。1.2輔助檢查1.2.1血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)（1030）×109 / l,分類中性粒細(xì) 胞比例在80%以上，可有核左移或胞漿內(nèi)中毒顆粒。老年患者有時(shí)白細(xì)胞總數(shù) 不高，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。1.2.2痰液檢查痰涂片可見成對或短鏈狀排列的革蘭陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng) 為肺炎鏈球菌。1.2.3 x線檢查 在充血期僅有肺紋理增重，或在病變的葉或段出現(xiàn)淡薄、均 勻的陰影；實(shí)變期病變部位有大片均勻致密的陰影，常以葉間胸膜為界，邊界清 楚；消散期陰影密度逐漸減低，透亮度逐漸增加，呈現(xiàn)大小不等的小片狀陰影, 隨后出現(xiàn)條索狀陰影；23周后陰影完全吸收，

3、極少數(shù)患者陰影消散不全可演 變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。部分患者可伴肋膈角變鈍及少量胸腔積液。2治療2.1 一般治療患者應(yīng)臥床休息，多飲水，必要吋靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和 血壓的變化。高熱患者以物理降溫為主，如乙醇擦浴、冰袋冷敷。呼吸困難及發(fā) 纟甘明顯者應(yīng)予吸氧。劇烈胸痛者，可酌情使用少量鎮(zhèn)痛藥。刺激性干咳者可給予 鹽酸可待因片1530mg 口服，痰量較多的可給祛痰劑如鹽酸氨澳索1530mg 口服或靜脈滴注，23次/天。2.2抗菌藥物治療一旦診斷立即抗生素治療，不應(yīng)等待培養(yǎng)結(jié)果。大多數(shù)肺炎鏈球菌對青霉素 敏感，臨床首選青霉素g。根據(jù)病情輕重及有無并發(fā)癥選擇合適的劑量和給藥途 徑：輕癥可用青霉素

4、g 240萬u /天，分34次肌肉注射；較重癥可給240萬 400萬u/天，分34次靜脈滴注；重者可增至1000萬3000萬u/天，分4 次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素的菌株感染，可用卩奎諾酮類藥物口服 或靜脈滴注，或頭孑包囈月虧、頭孑包曲松等藥物；多重耐藥菌株感染者可選用萬古霉 素、替考拉寧?？咕幬锏臉?biāo)準(zhǔn)療程通常為14天，或在熱退后3天由靜脈藥改 為口服或停用口服藥。2.3感染性休克的治療重癥肺炎伴發(fā)感染性休克時(shí)，病情危重，應(yīng)積極救治。除加強(qiáng)抗感染治療之 外，應(yīng)積極改善休克時(shí)的血流動力學(xué)紊亂，改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害。2.3.1擴(kuò)容 一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇

5、。梵乙基淀粉、 低分子右旋糖酹等膠體液，可提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲；晶體液可選 用生理鹽水、碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液等平衡鹽液。補(bǔ)液原則為先快后慢、 見尿補(bǔ)鉀。2.3.2血管活性藥物在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，可加用血管活性藥物以恢復(fù)血 壓，保證重要器官的血液供應(yīng)。臨床常用的升壓藥包括去甲腎上腺素、多巴胺及 多巴酚丁胺，而后者同吋具有正性肌力作用，對液體補(bǔ)充充足但心排出量仍低的 患者，可增加心排出量。2.3.3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 應(yīng)監(jiān)測血鉀、鈉、氯，血?dú)夥治龌騝o2cp, 發(fā)現(xiàn)紊亂及時(shí)糾正。有明顯代謝性酸中毒吋，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，并 隨訪血?dú)夥治觥?.3.4糖皮質(zhì)激索感染性

6、休克患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能相對不足，補(bǔ) 充糖皮質(zhì)激素有利于緩解中毒癥狀，改善病情及冋升血壓。對補(bǔ)液充足但仍需升 壓藥維持血壓者,給予氫化可的松每日200300mg,分34次或連續(xù)靜脈滴注， 持續(xù)7天。2.3.5維護(hù)重要臟器的功能休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒或因輸液不 當(dāng)引起心功能不全,故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心功能，必要吋給予快速強(qiáng)心劑、能量合劑等。 此外，要積極控制血糖，防治ards、腎功能不全及dic等并發(fā)癥。3討論肺炎球菌為革蘭陽性球菌，可單個、成對或短鏈狀排列，所以又稱為肺炎雙 球菌或肺炎鏈球菌。其菌體外有莢膜，不產(chǎn)生毒素，多不引起原發(fā)性組織壞死或 形成空洞，其致病力是由于具有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。正常人 鼻咽部可有肺炎鏈球菌寄生，但只有在機(jī)體免疫力降低吋，有毒力的肺炎鏈球菌 才可入侵肺內(nèi)而發(fā)病。如上呼吸道病毒感染可使支氣管黏膜受損，影響纖毛運(yùn)動， 有利于細(xì)菌侵入肺部而導(dǎo)致感染，因此冬春季呼吸道病壽感染流行