結腸次全切除治療梗阻性左半結腸癌的臨床分析

1、結腸次全切除治療梗阻性左半結腸癌的臨床分析劉朝暉(湖南省馬王堆醫(yī)院普外科 湖南長沙410016)【中圖分類號】r735.3+5【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 (2011) 39-0152-02【摘要】目的探討一期結腸次全切除治療梗阻性左半結腸癌的效果。方法回 顧性分析我院2007年1月至2010年1月13例釆用結腸次全切除治療梗阻性左 半結腸癌病人的臨床資料。結果 切口脂肪液化1例，輕中度腹瀉(稀便34次 /d)8例，重度腹瀉(稀便>6次/d)3例，無吻合口漏及腸梗阻發(fā)牛，13例患者全 部治愈出院，平均住院19.7do結論 結腸次全切除治療梗阻性左半結腸癌是可 行

2、而安全的?！娟P鍵詞】結腸癌梗阻結腸次全切除clin ical analysis of subtotal colectomy for obstructi ng carci noma of the left colonabstract objective： to assess the effect results after subtotal colectomycombined with i stage anastomosis for the treatment of obstructing carcinoma of the left colon. methods： a retrospective

3、 analysis of clinical data was done in 13 patients of obstructing carcinoma of left colon which treated with subtotal colectomy from 2007 to 2010. result： incision fat liquefaction was occurred in 1 case, mild to moderate diarrhea (loose stools 3 to 4 times /d) in 8 cases, severe diarrhea (loose sto

4、ols >6 times /d) in 3 cases, no patient occurred anastomotic leakage. all the patients were cured and discharged from hospital, average length of stay was 19.7 d.con elusion:. subtotal colectomy for obstructing carci noma of the left colon is feasible and safe.【key words left colon carcinoma

5、intestinal obstruction subtotal colectomy結直腸癌合并急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，對右半結腸癌并急性 腸梗阻己有標準化手術方式，但對左半結癌并急性腸梗阻的手術方式尚存爭議。 我科自2007年1月至2010年1月對13例急性梗阻性左半結腸癌患者施行結腸 次全切除術，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1 一般資料：本組共13例，其中男性8例，女性5例，年齡3971 歲，平均年齡58歲。病程為3d6個月。全組病例均有低位性腸梗阻的臨床表 現(xiàn)。急診結腸鏡確診腫瘤部位：左側橫結腸5例，結腸脾曲2例，降結腸3例, 乙狀結腸3例。術前經(jīng)短時間積極保守療法

6、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，行急 診手術例，限期手術2例。病理診斷：腺癌12例，其中高分化腺癌3例，中 分化5例，低分化4例；黏液癌1例。dukes分期：b期7例，c1期4例，c2 期2例。1.2手術方法：采用氣管插管全身麻醉，選擇左側旁正中切口，探查無 廣泛及遠處轉移，按照結直腸癌根治術的操作原則行手術治療，切除范圍均為癌 腫下緣10cm至距冋盲部約15cm冋腸，行冋腸與乙狀結腸或直腸端端吻合術， 注意保持吻合口的良好血運、無張力和縫合牢固；術中經(jīng)肛門放置2cm直徑的 硅膠管通過吻合口行腸道減壓，吻合口附近留置2cm直徑的硅膠管行腹腔引流。1.3術后處理：腹腔引流管持續(xù)負壓引流7-14d,肛

7、管減壓35d至腸 功能恢復；使用有效抗生素控制感染，術后24h開始給予腸外營養(yǎng)，供給充分熱 量、氮量和微量元素，維持水電解質酸堿平衡，處理并存疾病等綜合治療。腹瀉 者給予調節(jié)飲食、口服易蒙停等治療。2結果和隨訪切口脂肪液化1例，輕中度腹瀉（稀便34次/d）8例，重度腹瀉（稀便 >6次/d）3例，無吻合口漏及腸梗阻發(fā)生，13例患者全部治愈出院，平均住院 19.7do全組隨訪6月一3年，術后1月、3月、6月病人的大便成形人數(shù)分別為 9、12、13人,大便平均次數(shù)分別為3.7次/d、2.9次/d、2.1次/d。3討論梗阻性左半結腸癌是外科常見的急腹癥之一，需要急診手術處理，傳統(tǒng) 的方法

8、是分二期手術。至于能否行一期手術，由于其臨床病理特點的復雜性，仍 存在爭議。一期切除吻合優(yōu)點：原來需要二次手術才能解決的問題一次手術就能 夠解決，使患者避免了二次手術的痛苦，縮短了治療時間，降低了治療費用；降 低病人的心理壓力和提高生活質量；提高5年生存率。近年來，越來越多的學者 接受一期根治性切除吻合1, 2。由于左半結腸腔內含有大量細菌，手術中容易污染腹腔、吻合口和切口； 供應結腸的血運為終末血管，腸壁血運差；梗阻的近端結腸明顯擴張，與遠端腸 腔口徑相差懸殊，可靠吻合相對困難；腸壁缺血、水腫，減壓過程中用手擠壓糞 便可進一步加重腸管損傷，這些增加了左半結腸切除吻合術后吻合口漏的發(fā)生機 率。

9、如何做到既能一期切除腫瘤，又能有效防止吻合口漏，仍是人家爭論的熱點 3, 4o為減少吻合口漏的發(fā)生，可以采取術中結腸灌洗或結腸次全切除的方法。 術中結腸灌洗，可以對梗阻以上的腸管進行徹底減壓，減少腸腔內污染和細菌濃 度，利于吻合口的愈合，但其操作繁瑣，費吋、費力，操作不慎易造成腹腔污染 或切口污染。結腸次全切除則是通過把腸內容物減壓至欲切除的結腸內，避免了 術中腸道灌洗和減壓造成的腹腔污染，降低了術后腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率；切 除了腫瘤和梗阻近段的病變結腸，冋結腸吻合兩端的口徑較為接近，加上冋腸移 動性好，無張力，易于吻合；回腸側支循環(huán)多、血運豐富，膠原含量亦較結腸多， 更易愈合；切除了冋盲瓣

10、，一旦吻合口發(fā)生水腫或梗阻，不致發(fā)生閉襟性腸梗阻 而使吻合口破裂，故冋結腸吻合較結腸結腸吻合更易愈合，吻合口漏發(fā)生率低。 結腸癌有時為多原發(fā)癌或同時癌，結腸次全切除可以同時切除多原發(fā)癌或同時癌, 無需二期手術，不致延誤癌腫的治療吋機；切除范圍足夠，復發(fā)率低，具有較好 的遠期效果。因此，考慮到外科感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及右半結腸可能存在的同 時癌，梗阻性左半結腸癌選擇結腸次全切應更具優(yōu)勢。此外，冋結或冋直腸吻合， 小腸自然覆蓋了結腸切除后的側腹膜缺損區(qū)而不易發(fā)生粘連性腸梗阻，是結腸次 全切的另一個特點。對于能夠手術切除的梗阻性結腸癌，我們的體會是，結腸次全切除術一 般適用于以下情況：結腸伴發(fā)同時原

11、發(fā)癌或多發(fā)性息肉等病變者；結腸充滿糞便， 結腸灌洗又難以達到清潔腸道者；腫瘤侵犯腸管縱軸長，切除腸管長，結腸結腸 吻合困難者；近端結腸極度擴張，漿膜層撕裂；近端結腸血運障礙，出現(xiàn)缺血或 壞死者；梗阻引起盲腸穿孔。結腸次全切除術最大的缺點是術后具有一定的腹瀉發(fā)生率，但這種腹瀉 多是暫時的，隨著時間的推移，多數(shù)患者的腹瀉會自然好轉。也可以通過改進手 術方式預防術后腹瀉5?？傊?，如能選擇合適病例，結腸次全切除治療梗阻性左半結腸癌是安全 可行的，正確的手術操作和圍手術期處理是提高療效的關鍵。參考文獻1 naraynsinghv, rampauir, maharajd, etaprospective stndgy of primaryanastomosiswithout colonic lavage for patientswith an obstructed left colonj br j surg, 1999, 86(10): 1341-1343.莫崖冰，王志強，楊駿，等.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療(178例臨床分 析)j中國現(xiàn)代手術學雜志，2009, 13 (1)： 2224. 舒旭波.結腸次全