2022年胸腔鏡輔助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)的護(hù)理配合

1、胸腔鏡幫助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)的護(hù)理協(xié)作【摘要】：總結(jié)了中南高校湘雅二醫(yī)院2021 年 6 月2021 年 12 月胸腔鏡幫助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù) 40 例的手術(shù)護(hù)理協(xié)作體會(huì)；嫻熟把握微創(chuàng)心臟手術(shù)的協(xié)作要點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，正確的保養(yǎng)及使用胸腔鏡及胸腔鏡微創(chuàng)器械，是手術(shù)順當(dāng)完成，削減術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)勝利的保證；【關(guān)鍵詞】：胸腔鏡；二尖瓣置換、三尖瓣成形；護(hù)理心臟外科手術(shù)經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的進(jìn)展，已經(jīng)從傳統(tǒng)的全胸骨鋸開正中切口手術(shù)逐步進(jìn)行了術(shù)式及手術(shù)入路的改進(jìn)；經(jīng)肋間小切口、胸腔鏡幫助微小切口、機(jī)器人手術(shù)、多學(xué)科hybrid 雜交手術(shù)已經(jīng)涉及到心臟外科手術(shù)的方方面面；中南高校

2、湘雅二醫(yī)院于2021 年 2 月在國(guó)內(nèi)最先開展與國(guó)際接軌的微小切口房間隔缺損修補(bǔ)、單純二尖瓣置換微創(chuàng)心臟外科新技術(shù)，于 2021 年 12 月胸腔鏡幫助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)成效及微創(chuàng)美容成效中意；現(xiàn)將胸腔鏡幫助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)手術(shù)護(hù)理協(xié)作介紹如下；1. 臨床資料本組患者 40 例，男 5 例，女 35 例；年齡 2561 歲；依據(jù)病史、心血管體征、心電圖、x線心臟平片、心臟彩超確診為風(fēng)濕性二尖瓣病變、三尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)前心功能 級(jí)；患者均在全麻體外循環(huán)下施行胸腔鏡幫助下二尖瓣置換、三尖瓣成形術(shù)，切口平均46cm，手術(shù)過程順當(dāng)，術(shù)后患者復(fù)原良好；2 手術(shù)步驟（1）為了不占用

3、有限的手術(shù)野，同時(shí)又可防止因升主動(dòng)脈位置較深，顯露和插管較困難，并且一旦顯現(xiàn)意外處理較困難等方面的問題1 ，于右側(cè)腹股溝區(qū)暴露股動(dòng)、靜脈，建立四周循環(huán)；（ 2）行右前外側(cè)切口（ 46cm），經(jīng)第 4 肋間進(jìn)胸，軟組織擴(kuò)張固定器固定，之后于右腋前線第 4 肋間打孔，置入胸腔鏡鏡頭；（ 3）升主動(dòng)脈根部用 4-0prolene帶墊褥式縫合后插入冷灌針，于右腋中線第5 肋間打孔置入升主動(dòng)脈chitwood 阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，之后灌注冷血停跳液；（ 4）長(zhǎng)柄剪刀游離房間溝下部，作左房切口；經(jīng)胸骨旁第4 肋間穿刺后安裝心房拉鉤桿，挑選合適型號(hào)的拉鉤葉片，與拉鉤桿相連接并固定，將房間隔拉向胸骨方向，顯露

4、二尖瓣；（ 5）切除病變二尖瓣，采納 2-0prolene線或換瓣線，連續(xù)或間斷縫合人工心臟瓣膜；復(fù)溫， 4-0prolene連續(xù)縫合左房切口，減流量，打開升主動(dòng)脈chitwood 阻斷鉗；采納小號(hào)除顫瓢心表除顫或體外除顫；（6）小直角鉗、腎蒂鉗分別繞過上、下腔靜脈引出阻斷帶，阻斷上、下腔靜脈；遞長(zhǎng)柄尖刀切開右心房；灌洗器注水檢查三 尖瓣性能，雙頭瓣膜縫線（不帶墊片）間斷褥式縫合三尖瓣瓣環(huán)；再次遞灌洗器向右心室注 水檢查成形成效； 4-0prolene連續(xù)縫合右房切口；（ 7）拔除灌注管，縫合心包，去除軟組織擴(kuò)張固定器，放置胸腔引流管；拔出股動(dòng)、靜脈插管，6-0prolene縫合股動(dòng)脈插管處；

5、與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針后逐層關(guān)閉切口；3 護(hù)理協(xié)作3.1 巡回護(hù)士協(xié)作要點(diǎn)3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前 1 天訪視患者，明白其術(shù)前心情及各項(xiàng)檢查的完成情形；向患者介紹手術(shù)過程、特點(diǎn)，耐心解答患者提出的各項(xiàng)問題，幫忙和勉勵(lì)其正確面對(duì)手術(shù)，增強(qiáng)手術(shù)的協(xié)作性和依從性；3.1.2 室溫治理 常規(guī)核對(duì)患者，患者入室后留意保暖，室溫設(shè)置為2325，濕度50%60%，變溫毯設(shè)置為 38；3.1.3 靜脈通道的建立 挑選 18 號(hào)留置針于患者左側(cè)肘正中靜脈建立外周靜脈通道；協(xié)作麻醉醫(yī)生做好左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺留置測(cè)壓管、全麻誘導(dǎo)、雙腔氣管插管、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺等各種術(shù)前操作；3.1.4 體位治理 （ 1）

6、 . 因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者入室前使用硅膠墊，鋪于手術(shù)床上，愛護(hù)臀部、足跟、肩胛等部位，防止壓瘡；術(shù)前患者取平臥位，將右側(cè)胸部墊高30°；右上肢平放于身體一側(cè)并固定，左上肢外展置于托手架上不超過90°，留意保持功能位，加墊愛護(hù)并固定好；固定時(shí)松緊度以容指為宜，不行太緊，以免長(zhǎng)時(shí)間受壓而造成血管、神經(jīng)損耗及 壓瘡發(fā)生；正常皮膚連續(xù)受壓 2h 就可能引起不行逆的細(xì)胞變化，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生壓瘡的 概率越大 2 ；將電烙機(jī)負(fù)極板置于患者小腿肌肉豐富處；將體外除顫電極貼于右肩胛下及左腋下平心尖處，并與除顫儀相連接；（ 2）. 術(shù)中探查、置換二尖瓣時(shí)，手術(shù)體位調(diào)劑至左傾，以便更好地暴露二

7、尖瓣；膨肺左心排氣時(shí)，體位調(diào)至頭低腳高位，排盡左心氣體后準(zhǔn)時(shí) 復(fù)原平臥位；探查及三尖瓣成形時(shí)，手術(shù)體位一般為平臥位，如患者心臟擴(kuò)大導(dǎo)致順鐘向轉(zhuǎn)位明顯時(shí)，手術(shù)體位可調(diào)至左傾，以便更好地暴露三尖瓣；（3）. 術(shù)后準(zhǔn)時(shí)觀看局部皮膚， 如有壓紅，準(zhǔn)時(shí)按摩壓紅處皮膚，并于icu 護(hù)士進(jìn)行交接班，以確愛護(hù)理措施的連續(xù)性；3.1.5 儀器設(shè)備的擺放及使用（1）. 術(shù)前，巡回護(hù)士將影像系統(tǒng)置于手術(shù)床左右兩側(cè)，使其位于患者肩部上方，與手術(shù)床呈45°角擺放，保證術(shù)者、助手都能看到顯示屏；測(cè)試攝像頭、冷光源等性能，確保處于完好狀態(tài)；冷光源開啟、關(guān)閉前，調(diào)劑亮度至“0”狀態(tài)， 以免接通電源時(shí)燈泡亮度過大縮短

8、使用壽命；麻醉機(jī)位于手術(shù)床右側(cè)頭部上方，體外循環(huán)機(jī)擺于患者左側(cè)，電烙機(jī)、吸引器依次擺放于患者右側(cè)3 ；對(duì)氣動(dòng)臂氣源（壓縮空氣及連接管道）進(jìn)行檢查，確?？蛇B接及正常使用；（2）. 手術(shù)開頭時(shí)，連接好影像系統(tǒng)，打開光源及顯示屏，調(diào)整好亮度、焦距等；為保證成像成效，胸腔鏡使用中可調(diào)暗無影燈；幫助術(shù)者將氣動(dòng)臂固定于患者右側(cè)肩部上方的手術(shù)床上，之后連接空氣管道，打開壓縮空氣，使氣動(dòng)臂呈功能狀態(tài)；（3）. 手術(shù)完畢后，光源和攝像頭在分別前應(yīng)先確認(rèn)主機(jī)電源關(guān)閉后方可拔出；光源線做到輕拿輕放，防止折成銳角，不用時(shí)不 可懸吊，應(yīng)盤旋成直徑大于 16 的圓圈，以防導(dǎo)光纖維折斷；攝像頭需用擦鏡紙把前方鏡片擦拭潔凈，

9、蓋上鏡頭蓋愛護(hù)；3.1.6 術(shù)中協(xié)作 （ 1）主動(dòng)觀看手術(shù)進(jìn)展，準(zhǔn)時(shí)供應(yīng)不同型號(hào)的縫線或其他用物；使用人工瓣膜及瓣膜成型環(huán)時(shí)，與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)型號(hào)、有效期及滅菌成效，嚴(yán)格無菌操作，當(dāng)心 開啟包裝，動(dòng)作輕柔，防止損壞瓣膜；復(fù)溫后留意保暖，觀看末梢循環(huán)，供應(yīng)40溫生理鹽水噴灑心臟表面，以助心臟復(fù)溫；（ 2）停機(jī)時(shí)精確運(yùn)算并使用魚精蛋白中和肝素；由于魚精蛋白可引起肺動(dòng)脈痙攣及內(nèi)臟血管床的擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓以及對(duì)心肌的抑制和過敏反應(yīng)，故靜推魚精蛋白中和時(shí)必需緩慢并觀看血壓及氣道壓變化，血壓下降明顯及氣道壓明顯上升時(shí)應(yīng)暫停，待麻醉醫(yī)生處理改善后再連續(xù)用藥；（3）嚴(yán)密觀看生命體征變化及尿量尿色的轉(zhuǎn)變，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)情形的急救預(yù)備，用藥、輸血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；3.2 器械護(hù)士協(xié)作要點(diǎn)3.2.1 術(shù)前用物預(yù)備除常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)器械外，仍應(yīng)預(yù)備胸腔鏡器械及鏡頭、氣動(dòng)臂、軟組織擴(kuò)張固定器、各種型號(hào)的縫線等；3.2.2 術(shù)前認(rèn)真檢查及清點(diǎn)手術(shù)器械手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響 到手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗 4 ；與一般體外循環(huán)器械相比，胸腔鏡器械較多且長(zhǎng)、更精細(xì)， 器械護(hù)士要熟識(shí)每件器械的名稱、性能、使用方法準(zhǔn)時(shí)機(jī)；器械護(hù)士提前3