酸堿平衡及失調推薦課件

1、2021/8/221盡力盡智 至善至美酸堿平衡及失衡酸堿平衡及失衡2021/8/222 原發(fā)性酸堿平衡失調有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。不論發(fā)生哪種酸堿平衡失調，機體都有繼發(fā)性代償反應，減輕酸堿紊亂，pH值恢復至正常范圍，以維持內環(huán)境的穩(wěn)定。根據代償程度，酸堿平衡失調可分為未代償(早期或代償反應未起作用)、部分代償(pH值未能恢復正常)、代償和過度代償。但是，很少發(fā)生完全代償。2021/8/223酸堿平衡指標酸堿平衡指標：符號名稱單位H+氫離子濃度nmol/LpH氫離子濃度負對數無單位PCO2二氧化碳酸氫鹽mmHgAB實際碳酸氫鹽Mmol/LSB標準碳酸氫鹽Mm

2、ol/LBB緩沖堿Mmol/LBBp血漿緩沖堿Mmol/LBBb全血緩沖堿Mmol/LBEp血漿堿超Mmol/LBE全血堿超Mmol/LBE5細胞外液堿剩余（SBE、即標準BE）Mmol/LBD堿缺（即一BE）Mmol/L2021/8/224血液酸堿分析的參數及臨床意義血液酸堿分析的參數及臨床意義 pH：正常值7.357.45 pH不能確定酸堿失衡的原因 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標 動脈血PCO2肺泡氣PCO2 HCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常時SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代謝雙重影響2021/8/2

3、25血液酸堿分析的參數及臨床意義血液酸堿分析的參數及臨床意義 BE(堿剩余)：正常值3mmol/L代酸、代堿是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)是代謝性酸堿失調的重要指標2021/8/226各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點1、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒可發(fā)生在H+產生增多和(或)排出受阻并積聚時。前者主要發(fā)生在組織血流減少(如休克)、缺氧以及代謝障礙時，后者則見于腎功能不全或衰竭。 代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCO3丟失過多時，例如腸瘺、腸液丟失過多以及急性腹瀉時。 作為代償，病人呼

4、吸興奮，通氣量增加，導致PaCO2下降，從而可減輕pH下降的幅度。2021/8/227各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點代謝性酸中毒臨床表現 （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋； （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁； （3）最突出的表現是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現呼吸增強。（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現神志不清或昏迷； （5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失； （6）病人可出現心律不齊、急性腎功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。 2021/8/228各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點2、代

5、謝性堿中毒 代謝性堿中毒可發(fā)生在H+丟失過多時，例如嘔吐。 代謝性堿中毒亦可見于HCO3增多時，例如口服或輸入碳酸氫鈉過多，或大量輸入ACD血液后枸櫞酸經肝臟代謝產生HCO3等。 此時作為代償，由于呼吸淺慢，導致PCO2升高，但是由于肺的這種代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時，pH通常隨著HCO3增加而升高。2021/8/229各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點代謝性堿中毒臨床表現 （1）一般無癥狀 （2）有時可有呼吸變淺變慢，或有神經精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等 （3）嚴重時可發(fā)生昏迷 2021/8/2210各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的

6、主要原因是肺泡有效通氣量不足。 作為代償，當PaCO2升高時，通過腎臟H+被排出，HCO3則被再吸收，因此體內HCO3增加，但這一作用的完成需要時間，此時SB升高，BE增加。2021/8/2211各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點 常見原因有全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機使用不當等，顯著地影響呼吸，使通氣不足，引起急性、暫時性的高碳酸血癥。另一類原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。這些疾病有換氣功能障礙或肺泡通氣-血流匹配失調，故能引起CO2在體內潴留，導致高碳酸血癥。2021/8/2

7、212各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點4、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒起因于過度通氣，此時體內CO2排出增多，PaCO2下降。 由于臨床上慢性呼堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCO2的下降而上升。當HCO3無改變時，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008單位。 2021/8/2213各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點 呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。引起通氣過度的原因較多，有癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機不當等。慢性呼

8、吸性堿中毒在外科病人中比較少見。2021/8/2214各種酸堿失衡的特點各種酸堿失衡的特點 二重酸堿失衡： 1、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 3、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 4、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 三重酸堿失衡： 代謝性酸中毒和代謝性堿中毒可以同時存在，在此基礎上加上呼吸性酸堿失衡 ，就構成了三重酸堿失衡。2021/8/2215酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 對酸堿平衡失常的診斷應了解病因、病程（時間及治療情況），并對實驗室指標包括電解質等）進行綜合分析。一個正確而全面的診斷就是這三者的綜合。最重要的是三項，即pH、

9、PaCO2和BE，被稱為酸堿平衡三要素，對這三項指標的分析在診斷中具有重要地位.2021/8/2216酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷一、血氣分析的三步法簡單地講，三步法包括：第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？2021/8/2217酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷第一步：看pH值。正常值為7.400.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?021/8/2218酸堿失衡的診斷酸

10、堿失衡的診斷第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應為7.24（降低20.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時，第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值，如果實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際pH值高于理論pH值，則說明同時存在有代謝性堿中毒。

11、需注意，根據公式推算出來的pH值，可以有0.02的波動。2021/8/2219酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷例1病人的pH為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。2021/8/2220酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷例2病人的pH為7.50，PCO2為20mmHg，PO2為75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為

12、堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應升高20.08（0.02）即為7.560.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。結論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。2021/8/2221酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療酸堿失衡的診療原則： 必須系統(tǒng)監(jiān)測 必須綜合分析 治本為主，治標為本 急病急治，慢病慢治 呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決 治一步，看一看 與其偏堿，不如偏酸2021/8/2222酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療一、代謝性酸中毒 病因治療 堿性藥物緊急使用：5%碳酸氫鈉24m

13、l/kg、11.2%乳酸鈉14ml/kg或3.6%THAM23ml/kg碳酸氫鈉的補充量：補堿量(mmol) = (27-HCO3-實測值)體重（kg）0.2c.注意：緩慢、觀察呼吸和循環(huán)；參考化驗結果進一步確定藥物的用量 補鉀2021/8/2223酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療二、代謝性堿中毒 病因治療 對氯敏感者：輕度者補充生理鹽水+氯化鉀，特別注意電解質，重癥者可補充酸性溶液HCl 0.10.2N 對氯不敏感者：補充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主，控制血壓2021/8/2224酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療三、呼吸性酸中毒 病因治療和改善通氣 重視電解質失衡的糾正 慢性者主要是治療肺部疾患，改善肺的

14、通氣功能 為了支持機體的調節(jié)功能，必須適當補充C1-和K+ 切忌盲目補堿2021/8/2225酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療四、呼吸性堿中毒 病因治療，治療原發(fā)病 含5%二氧化碳的氧氣吸入 對癥治療 鎮(zhèn)靜劑 肌肉松弛劑 當PaCO2下降的同時伴有PaO2下降時，提示有換氣功能障礙，應警惕ARDS的發(fā)生。2021/8/2226酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療五、復合性酸堿失衡（一）代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因心跳呼吸驟停嚴重肺水腫藥物過量或麻醉手術后慢性呼吸道阻塞性疾病 治療q病因治療+水電解質紊亂的糾正q5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時進行)2021/8/2227酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療（

15、二）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 病因 肝功能衰竭 嚴重創(chuàng)傷 膿毒血癥 呼吸機過度通氣 妊娠并發(fā)嘔吐或應用利尿劑、鼻導管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血 心力衰竭過度通氣+利尿劑 麻醉中過度通氣+堿性藥物 治療 盡早判斷和慎重處理，包括消除病因和改善堿中毒 預后較差2021/8/2228酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療（三）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 病因 感染性休克 糖尿病酸中毒 腎衰伴高熱 水楊酸中毒 肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥 晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫 麻醉手術中代謝性酸中毒并人工通氣 治療 病因治療 糾正水電解質紊亂 呼堿嚴重時禁用碳酸氫鈉2021/8/2229酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療（四）代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 病因慢阻肺并用利尿劑二氧化碳潴留糾正過快