干眼癥的臨床診斷和治療

1、干眼癥的臨床診斷和治療鞠波1范松濤2（通訊作者）（1遼寧省莊河市中心醫(yī)院眼科116400）（2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科116001）【摘要】干眼癥是因淚液質(zhì)或量異常或淚液動(dòng)力學(xué)異常而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下 降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯囊活惣膊〉目偡Q，乂稱角結(jié)膜 干燥癥。由于此種眼表疾病的日久損傷會(huì)造成角結(jié)膜病變從而影響視力，且發(fā)病 率呈逐年上升并有年輕化的趨勢(shì)，故越來(lái)越受到臨床科研及臨床工作的重視?！娟P(guān)鍵詞】干眼癥眼表治療【中圖分類號(hào)】r77【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2014） 15-0063-02abstract dry eye syndrome is

2、 a multifactorial disorder of the tear film and ocular surface that results in eye discomfort and ocular surface damage, it is also called kerato conjunctivitis sicca, short for kcs. this ocular surface disease causes vision loss by injuring cornea and conjunctiva over the years the incidenee rate i

3、s rising and has the young tendency, so more and more attention is paid in clinical research and clinical workkeyword dry eye syndrome ocular surfacetreatment1病因及發(fā)病機(jī)制眼球表面的炎癥反應(yīng)，性激素水平的降低，支配眼表的神經(jīng)、淚腺及眼表上 皮細(xì)胞反饋環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)或者任何多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)牛異常均可以引起眼部 的視疲勞、異物感、干澀感、燒灼感或者畏光、眼睛疼痛、眼紅等癥狀，此外, 年齡、性別、環(huán)境、過(guò)度用眼、手術(shù)、維生素缺乏、感染、過(guò)敏等

4、因素也在一定 程度上影響干眼的發(fā)牛與發(fā)展。其中,瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction, mgd）引起的干眼 越來(lái)越多地引起了人們的重視，而雄激素水平的降低也被人們認(rèn)為是干眼發(fā)生、 發(fā)展的主要因素。近年來(lái)提出了炎癥是干眼癥發(fā)病機(jī)制的重要因素之一，證實(shí)此 種炎癥為非感染性的免疫相關(guān)炎癥，研究表明ss型干眼癥患者有大量淋巴細(xì)胞 浸潤(rùn)淚腺和結(jié)膜組織。透過(guò)釋放炎癥因子如ilj, tnf-a,從而損害正常淚液 分泌的質(zhì)和量，同吋淚液中的乳鐵蛋白等天然抗炎因子分泌減少，眼表上皮細(xì)胞 的凋亡增加及淋巴細(xì)胞的凋亡抑制會(huì)造成組織破壞和炎癥的持續(xù)激活狀態(tài)，形成 惡性循環(huán)。此外，糖尿

5、病患者比正常人群更易患角結(jié)膜干燥癥，有研究統(tǒng)計(jì)顯示， 60歲到89歲為易感人群3。隨著物質(zhì)文明的發(fā)展，視頻終端的廣泛使用及辦公、 居住環(huán)境空調(diào)設(shè)施的普及，外界環(huán)境因素也成為干眼發(fā)病的重要原因之一。2分類1按淚液不足的原因分類，即1995年由美國(guó)干眼研究小組提出的分類， 共2類，淚液分泌不足型(tear deficient dry eye,tdde)/水樣液缺乏性干眼癥 (aqueous tear deficiency,atd)和淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型(evaporative dry eye),前者又分為 sj?gren綜合征相關(guān)性干眼癥?gren syndrome tear deficiency,ss

6、td)及非ss的淚液 缺乏型干眼癥(non-sj?gren syndrome tear deficiency,nstd)o后者主要指臉板腺功 能障礙(meibomain gland dysfunction, mgd)。2按病因分類，大致分為4類：水樣液缺乏性干眼，黏蛋白缺乏性干眼，脂 質(zhì)缺乏性干眼以及淚液動(dòng)力學(xué)(分布)異常所致干眼癥。3. 按其與自身免疫狀態(tài)關(guān)系分類，共2類：?jiǎn)渭冃愿裳郯Y，自身免疫相關(guān)性 干眼癥。然而，大部分學(xué)者認(rèn)為，干眼癥的分類并不是完全相互獨(dú)立的，它們之間存 在相互交叉甚至又同時(shí)存在。3臨床診斷臨床上通過(guò)主觀癥狀、裂隙燈顯微鏡、臨床試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)干眼癥做 出診斷。1

7、主觀癥狀：眼部干澀感、異物感、刺痛感、燒灼感、畏光、眼紅、視疲勞、 視物模糊、視力波動(dòng)，有黏絲狀分泌物等，其中2項(xiàng)以上為陽(yáng)性。2裂隙燈顯微鏡檢查：觀察淚河寬度，角膜，結(jié)膜及眼瞼情況。其中，淚河 寬度≤0.35mm可診斷為干眼(0.5-1.0mm為正常)。球結(jié)膜失去光澤，充血、水腫、增厚、皺褶；絲狀角膜炎，角膜潰瘍、穿孔、白 斑，新生血管翳，角膜瘢痕；瞼板腺功能障礙。3. 臨床試驗(yàn)：淚液分泌試驗(yàn)(schirmer test,st)包括s i及sii試驗(yàn)：<10mm/5min為低分泌，<5mm為干眼(正常值為1015mm/5min)；淚膜破 裂時(shí)間(tea

8、r beak-up time?but)： <10秒為淚膜不穩(wěn)定(正常值為10-45s)；角膜 熒光素(fiuorescienfl)及虎紅染色(rose bengal, rb)：陽(yáng)性代表角膜上皮缺損。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：淚液滲透壓：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人 增加25mmol/l,如大于312 mmol/l,可診斷干眼癥;淚液乳鐵蛋白:小于69歲 的患者如<1.04mg/ml, 70歲以上的患者如<0.85mg/ml,則可診斷干眼癥(正 常值為 1.46±0.32mg/ml)；淚液溶菌酶含量:含量<1200

9、μg/ml,或 溶菌區(qū)&lt；21.5m m2,則提示干眼；淚液蕨類試驗(yàn)：粘蛋白缺乏者，例如眼類天 皰瘡、stevens-johnson綜合征，其“蕨類”減少甚至消失；血清學(xué)檢查：干燥 綜合征患者長(zhǎng)見ana抗體、類風(fēng)濕因子等陽(yáng)性。此外，淚液清除率檢查，干眼 儀或淚膜干涉成像儀，角膜地形圖等檢查也為干眼的臨床診斷提供了一定的客觀 依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，因每一種檢查或者實(shí)驗(yàn)的特異性及敏感性都較低，故不能單 憑一項(xiàng)檢查或?qū)嶒?yàn)對(duì)角結(jié)膜干燥癥做出診斷及分析5, 些國(guó)家和地區(qū)制定了 干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)6。一般根據(jù)眼表癥狀的 產(chǎn)生、淚膜穩(wěn)定性下降、眼表上皮細(xì)胞

10、損害以及淚液的滲透壓增加作為絕人多數(shù) 干眼患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中癥狀是診斷干眼癥的重要依據(jù)及必要條件，臨床診療 時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史，包括既往全身及眼部疾病病史，全身用藥、眼部用藥 史，眼部外傷、手術(shù)史，角膜接觸鏡佩戴史，工作環(huán)境及工作性質(zhì)等。4治療1.病因治療主動(dòng)尋找病因、針對(duì)病因治療是提高干眼治療效果的關(guān)鍵。對(duì)于自身免疫性 疾病患者，應(yīng)與相關(guān)科室一起積極治療原發(fā)??；瞼板腺功能障礙的患者要保持眼 瞼的物理清潔；對(duì)于長(zhǎng)期使用視頻終端導(dǎo)致的干眼主要以改善生活習(xí)慣及工作、 生活環(huán)境為主要措施，如室內(nèi)加濕，配戴濕房鏡，硅膠眼罩等；對(duì)于現(xiàn)代都市群 體應(yīng)減少空調(diào)的使用，避免長(zhǎng)時(shí)間夜間駕車，遠(yuǎn)離煙塵等。2

11、 藥物治療(1) 淚液替代治療：最佳淚液替代成分是自身血清，但因其來(lái)源受限，制備 保存不便，在臨床應(yīng)用上受到極大限制。目前使用最廣泛的是局部使用人工淚液 來(lái)代替水樣淚液不足，可相對(duì)增加眼表濕度，保持角膜表面潤(rùn)滑，增加視敏度, 為目前臨床一線藥物。臨床上最常用的有玻璃酸鈉滴眼液，卡波姆滴眼液，透明 質(zhì)酸鈉眼用凝膠，維生素a棕桐酸酯眼用凝膠，聚乙二醇滴眼液，聚乙烯醇滴眼 液等。(2) 免疫抑制治療：傳統(tǒng)的抗炎藥物為皮質(zhì)類固醇激素，其作用效果已得到 臨床肯定。已有報(bào)道稱干燥綜合征患者短期局部使用腎上腺皮質(zhì)激素可以消 除眼部癥狀,但是長(zhǎng)期使用存在加速白內(nèi)障發(fā)展，眼壓升高,繼發(fā)眼表感染可能。 而雙氯芬酸

12、鈉滴眼液通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性來(lái)阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn) 化，同吋抑制白三烯的合成最終達(dá)到抑制炎癥的作用，因不存在傳統(tǒng)皮質(zhì)類固醇 激素的不良反應(yīng)而得到臨床認(rèn)可。(3) 促進(jìn)淚液分泌藥物：澳莘環(huán)已胺，鹽酸毛果蕓香堿，磷酸二脂酶抑制劑， 等藥物可以促進(jìn)部分患者淚液分泌，但療效尚在研究中，未得廣泛采用。(4) 其他：維生素a可刺激黏液分泌，同時(shí)也抑制淚腺中淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)， 近年開始嘗試局部雄激素治療mgd,短期能改善淚膜脂質(zhì)層厚度，但長(zhǎng)期療效 有待觀察。3 手術(shù)治療(1) 對(duì)于重度干眼患者可以采用自體游離頜下腺移植手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于頜下 腺分泌不受自主神經(jīng)自配，而且分泌的液體成分與淚液成分相近，但其

13、遠(yuǎn)期療效 尚不確定。原始的“腮腺導(dǎo)管改道槓入結(jié)膜囊”手術(shù)因受副交感神經(jīng)神經(jīng)支配且 分泌量過(guò)大，目前已極少使用。(2) 保存淚液手術(shù)：此類手術(shù)的目的是延長(zhǎng)淚液在眼表停留的吋間，目前臨 床上較成熟且廣泛使用的術(shù)式為：淚點(diǎn)栓塞術(shù)。所使用的淚點(diǎn)栓子分為臨吋性和 永久性兩種。臉裂縫合術(shù)適用于因眼臉位置異常所致的嚴(yán)垂干眼癥，釆取關(guān)閉眼 瞼以減少淚液蒸發(fā)。5未來(lái)展望干眼癥的發(fā)生發(fā)展是一系列復(fù)雜病理過(guò)程的綜合作用結(jié)果，其中免疫炎癥反 應(yīng)，糖尿病易感人群、瞼板腺功能障礙是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，隨著對(duì)干眼各發(fā)病 因素及各因素之間的聯(lián)系及因果關(guān)系的深入研究，相信日后定會(huì)在這些方面有所 突破，從而更好地指導(dǎo)臨床治療方案的

14、選擇及提高遠(yuǎn)期療效，推動(dòng)我國(guó)眼表疾病 的研究及臨床水平的發(fā)展。參考文獻(xiàn)1 the epidemiology of dry eye disease.report of the epidemiology subcommittee of the inter national dry eye workshop(2007) j.the ocular surface.2007.5(2):93-107.2 劉祖國(guó)”楊文照.干眼癥的發(fā)病機(jī)制j眼科，2005, 14(5)： 342-345.3 kaiserman i ,kaiserman n,nakar s,et al.dye eye in diabetic

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