《鹽敏感高血壓》PPT課件

1、鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓北京醫(yī)院心內(nèi)科北京醫(yī)院心內(nèi)科 劉德平劉德平鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓m相關(guān)概念相關(guān)概念m流行病學流行病學m機制機制m臨床特點臨床特點m治療原那么治療原那么鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓問題的提出問題的提出m 1960年，美國Dahl在大鼠研討中發(fā)現(xiàn)，給動物飼以高鹽飲食后呈現(xiàn)兩種不同的血壓反響，并具有遺傳性，從而建立了Dahl鹽敏感性高血壓遺傳性大鼠。m 20世紀70年代，Luft根據(jù)高血壓患者對高鹽攝入的血壓反響，首先提出了鹽敏感性高血壓。 鹽敏感性的檢測鹽敏感性的檢測 如何確定鹽敏感性？目前尚無一致、規(guī)范的測定方法和斷定規(guī)范。臨床大多采用急性鹽負荷法和慢性鹽負荷法

2、兩類。 急性鹽負荷實驗 短時間內(nèi)靜脈輸入NS，再用利尿劑，察看血壓的反響。 慢性鹽負荷實驗 經(jīng)典的即為Sullivan采用的平衡飲食期高鹽期低鹽期的干涉順序，以高鹽飲食期平均動脈壓較平衡飲食期血壓增幅5mmHg或與低鹽飲食期平均動脈減幅之和10mmHg為鹽敏感性salt sensitivity,余為鹽不敏感性non-salt sensitivity or salt resistance。慢性鹽負荷實驗慢性鹽負荷實驗升壓反響慢，減壓反響快升壓反響慢，減壓反響快鹽不敏感者鹽不敏感者鹽敏感者鹽敏感者鹽不敏感者鹽不敏感者鹽敏感者鹽敏感者鹽敏感指數(shù)鹽敏感指數(shù)慢性鹽負荷實驗時計算慢性鹽負荷實驗時計算鹽敏感

3、性高血壓的分型鹽敏感性高血壓的分型m 可根據(jù)鈉負荷后對血管緊張素的反響分為調(diào)理型及非調(diào)理型。m 1.調(diào)理型鹽敏感性高血壓 血腎素-血管緊張素活性減低，鈉的攝入對對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放有抑制造用。 m 2.非調(diào)理型鹽敏感性高血壓 血腎素活性正?；蛱砑樱c的攝入對對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放無影響。85%有高血壓家族史。高鹽攝入時腎血管反而收縮，使腎排鈉才干減退而使血壓升高。ACEI等可以糾正這類異常。 m 鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓m相關(guān)概念相關(guān)概念m流行病學流行病學m機制機制m臨床特點臨床特點m治療原那么治療原那么鹽敏感性高血壓的流行病學鹽敏感性高血壓的流行病學 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同

4、國家、不同種族人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同國家、不同種族人群中鹽敏感者檢出率不一。中鹽敏感者檢出率不一。 在血壓正常人群中的檢出率從在血壓正常人群中的檢出率從15%15%到到42%42%不等，高血壓人群為不等，高血壓人群為28%28%到到74%74%不一。不一。老年人、黑人中鹽敏感者比例較大。老年人、黑人中鹽敏感者比例較大。 鹽敏感性高血壓的流行病學鹽敏感性高血壓的流行病學WHOWHO組織建議每人每日食鹽攝入量組織建議每人每日食鹽攝入量5g 65g 66.Report of a WHO Forum and Technical meeting 56.Report of a WHO Forum and Te

5、chnical meeting 57 October 2006,Paris, France7 October 2006,Paris, France1.1.2005僅供內(nèi)部學習運用鹽敏感性高血壓的流行病學鹽敏感性高血壓的流行病學13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:62313.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630630 日本日本中國中國英國英國美國美國男性男性 尿尿 NaNa+ +(mmol/day)(mmol/day)211211245245161161183183尿尿 K K+ +(mmol/

6、day)(mmol/day)49.249.238.638.674.774.764.464.4尿尿 NaNa+ +/K/K+ +(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.54.56.86.82.32.33.13.1女性女性尿尿 NaNa+ +(mmol/day)(mmol/day)186186210210127127142142尿尿 K K+ +(mmol/day)(mmol/day)48.548.537.937.961.061.050.850.8尿尿 NaNa+ +/K/K+ +(mmol/mmol)(mmol/mmol)4.14.16.06.02.22.23.13.1 一項入組中、日、

7、英、美四國共一項入組中、日、英、美四國共46804680例人群樣本例人群樣本40-5940-59歲研討，察看不同飲食習慣與心血管疾病差別的關(guān)系。歲研討，察看不同飲食習慣與心血管疾病差別的關(guān)系。 尿鈉和平均食鹽攝入量尿鈉和平均食鹽攝入量g/g/日的計算方法：兩次定時日的計算方法：兩次定時24h24h尿液搜集，每次搜集延續(xù)兩天的尿液搜集，每次搜集延續(xù)兩天的24h24h尿液，間隔尿液，間隔3 3周之后再周之后再次搜集延續(xù)兩天的次搜集延續(xù)兩天的24h24h尿液，獲得平均值，測出其中鈉或鉀的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比尿液，獲得平均值，測出其中鈉或鉀的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯

8、化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量重即可估算出平均食鹽攝入量g/g/日日僅供內(nèi)部學習運用僅供內(nèi)部學習運用鹽敏感性高血壓的流行病學鹽敏感性高血壓的流行病學WHOWHO每日鉀的攝入量應達每日鉀的攝入量應達 4.7g/ 4.7g/日日( (約約120 mmol/120 mmol/日日) )(1982-1984)(1982-1984)中國中國9 9地區(qū)飲食鈉、鉀攝入量地區(qū)飲食鈉、鉀攝入量mmol/mmol/日日, ,男性男性人群人群N N 平均年齡平均年齡( (歲歲) )平均尿平均尿Na Na 平均平均 尿尿K K Na/K Na/K 平均平均BMI (kg/m2) BMI (kg/m2) 工

9、人工人河北遷安礦河北遷安礦34234242.542.5251.7251.764.464.43.93.922.422.4首都鋼鐵廠首都鋼鐵廠12412447.347.3227.2227.263.163.13.63.623.323.3農(nóng)民農(nóng)民黑龍江黑龍江515146.246.2221.7221.767.267.23.33.321.821.8石景山石景山1191194848234.9234.969.869.83.43.42424河南孟縣河南孟縣18118147.247.2277.4277.467.867.83.23.220.220.2陜西漢中陜西漢中2152154444223.2223.283.58

10、3.52.72.720.820.8江蘇金壇江蘇金壇85854343225.8225.863.463.43.63.620.820.8廣西廣西21221245.845.8131.3131.362622.12.120.420.4浙江舟山漁民浙江舟山漁民19519545.745.7309.1309.149.849.86.26.221.721.7Am J Hypertens 2021; 22:929-933Am J Hypertens 2021; 22:929-933僅供內(nèi)部學習運用僅供內(nèi)部學習運用鹽敏感性高血壓的流行病學鹽敏感性高血壓的流行病學每日鉀攝入量每日鉀攝入量由由5555添加至添加至70mmo

11、l70mmol鈉鈉/ /鉀比值鉀比值由由3.093.09降至降至1.001.00平均收縮壓降低幅度平均收縮壓降低幅度(mmHg)(mmHg)J StamlerHypertension 1989;14;570-577J StamlerHypertension 1989;14;570-577INTERSALTINTERSALT研討來自研討來自3232個國家個國家5252個中心評價低鹽攝入對人群平均血壓的影響個中心評價低鹽攝入對人群平均血壓的影響55mmol55mmol、3.09 3.09 是是INTERSALTINTERSALT研討中的中位數(shù)程度研討中的中位數(shù)程度僅供內(nèi)部學習運用僅供內(nèi)部學習運用鹽

12、敏感性高血壓鹽敏感性高血壓m相關(guān)概念相關(guān)概念m流行病學流行病學m機制機制m臨床特點臨床特點m治療原那么治療原那么鹽敏感性高血壓的機制鹽敏感性高血壓的機制 遺傳性鹽敏感性高血壓；遺傳性鹽敏感性高血壓；獲得性鹽敏感性高血壓；獲得性鹽敏感性高血壓；遺傳性鹽敏感性高血壓遺傳性鹽敏感性高血壓 1. 1.糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥 常染色體顯性遺傳，與原醛類似。雜合基因常染色體顯性遺傳，與原醛類似。雜合基因產(chǎn)物具有醛固酮合成酶活性。主要表現(xiàn)為高產(chǎn)物具有醛固酮合成酶活性。主要表現(xiàn)為高醛固酮、低腎素和鹽敏感性高血壓。醛固酮、低腎素和鹽敏感性高血壓。 遺傳性鹽敏感性高血壓遺傳性

13、鹽敏感性高血壓 2.Liddle 2.Liddle綜合征綜合征 常染色體顯性遺傳，腎小管上皮細胞鈉常染色體顯性遺傳，腎小管上皮細胞鈉通道蛋白通道蛋白亞單位發(fā)生基因突變，腎小亞單位發(fā)生基因突變，腎小管對水、鈉重吸收加強。臨床上表現(xiàn)為管對水、鈉重吸收加強。臨床上表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、低腎素和低醛固酮，高血壓、低血鉀、低腎素和低醛固酮，鹽敏感性高血壓。鹽敏感性高血壓。 遺傳性鹽敏感性高血壓遺傳性鹽敏感性高血壓 3. 3. 類固醇類固醇11-11-羥化酶缺乏癥羥化酶缺乏癥 常染色體顯性遺傳，不能將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為常染色體顯性遺傳，不能將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，使體內(nèi)積聚大量的皮質(zhì)醇。引起皮質(zhì)酮，使體內(nèi)積聚大量

14、的皮質(zhì)醇。引起低腎素活性，低醛固酮，鹽敏感性高血壓。低腎素活性，低醛固酮，鹽敏感性高血壓。獲得性鹽敏感性高血壓獲得性鹽敏感性高血壓 1.獲得性鹽敏感性高血壓的機制； 2.常見的鹽敏感性高血壓1老年相關(guān)鹽敏感性高血壓；2尿酸相關(guān)性鹽敏感性高血壓；3環(huán)孢霉素相關(guān)鹽敏感性高血壓；4低鉀飲食相關(guān)性鹽敏感性高血壓；獲得性鹽敏感性獲得性鹽敏感性高血壓的機制高血壓的機制 獲得性鹽敏感性高血壓的機制獲得性鹽敏感性高血壓的機制獲得性鹽敏感性高血壓的機制獲得性鹽敏感性高血壓的機制主要是腎臟鈉排泄鈉的才干減低主要是腎臟鈉排泄鈉的才干減低獲得性鹽敏感性高血壓獲得性鹽敏感性高血壓1.老年相關(guān)鹽敏感性高血壓；老年相關(guān)鹽敏

15、感性高血壓；2.尿酸相關(guān)性鹽敏感性高血壓；尿酸相關(guān)性鹽敏感性高血壓；3.環(huán)孢霉素相關(guān)性鹽敏感性高血壓；環(huán)孢霉素相關(guān)性鹽敏感性高血壓；4.低鉀相關(guān)性鹽敏感性高血壓。低鉀相關(guān)性鹽敏感性高血壓。老年相關(guān)性鹽敏感性高血壓老年相關(guān)性鹽敏感性高血壓 與動脈順應性下降有關(guān)，也與入球出球小動脈損害,腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化和鹽敏感有關(guān)，這些腎臟的損害與AGII誘發(fā)的腎損害非常類似。在人類，延續(xù)性的血壓升高達150MMHG或更高是非經(jīng)常見的，隨著時間的推移，血壓的升高會引起腎損害并導致鹽敏感性高血壓。鹽的攝入減少但排泄更少尿酸相關(guān)性鹽敏感性高血壓尿酸相關(guān)性鹽敏感性高血壓環(huán)孢霉素相關(guān)性鹽敏感性高血壓環(huán)孢霉素相

16、關(guān)性鹽敏感性高血壓 長期運用環(huán)孢霉素會引起慢性長期運用環(huán)孢霉素會引起慢性腎小管疾病和腎小動脈透明變腎小管疾病和腎小動脈透明變性。大鼠研討發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢霉素性。大鼠研討發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢霉素相關(guān)腎損害在低鹽飲食時會加相關(guān)腎損害在低鹽飲食時會加重能夠是使重能夠是使RASRAS系統(tǒng)激活，系統(tǒng)激活，正常飲食時沒有發(fā)生腎損害。正常飲食時沒有發(fā)生腎損害。以后，予高鹽飲食時，有環(huán)孢以后，予高鹽飲食時，有環(huán)孢霉素相關(guān)腎損害的大鼠會發(fā)生霉素相關(guān)腎損害的大鼠會發(fā)生高血壓，血壓升高的程度與腎高血壓，血壓升高的程度與腎損害程度呈正相關(guān)。損害程度呈正相關(guān)。低鉀相關(guān)性鹽敏感性高血壓低鉀相關(guān)性鹽敏感性高血壓 鉀的急性缺失可以導致鹽敏感

17、性的產(chǎn)生，長期慢性失鉀經(jīng)過其誘導的腎間質(zhì)損害而引起鹽敏感性高血壓。在動物實驗發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生腎損害，即使糾正低血鉀，鹽敏感性依然存在。部分病程長的原發(fā)性醛固酮增多癥于手術(shù)后血壓仍高鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓m相關(guān)概念相關(guān)概念m流行病學流行病學m機制機制m臨床特點臨床特點m治療原那么治療原那么鹽敏感性高血壓的臨床特點鹽敏感性高血壓的臨床特點 鹽負荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低 血壓的晝夜差值減少、夜間谷變淺 血壓的應激反響加強交感神經(jīng)活性加強 靶器官損害出現(xiàn)早 血管內(nèi)皮功能受損 胰島素抵抗表現(xiàn) 多數(shù)病人血腎素程度降低血壓正常者血壓正常者高血壓患者高血壓患者血漿腎素活性血漿腎素活性(Ng/

18、ml/h)(Ng/ml/h)0.710.713.623.620.960.963.143.14兩組低鹽飲食兩組低鹽飲食vs.vs.高鹽飲食均具有顯著性高鹽飲食均具有顯著性 P P 0.010.01低鹽攝入低鹽攝入高鹽攝入高鹽攝入17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 52 入選入選3535例正常血壓受試者，例正常血壓受試者，1919例高血壓例高血壓(BP145/95 mm Hg(BP145/9

19、5 mm Hg受試者。受試者每日攝入含受試者。受試者每日攝入含200mmol200mmol鈉高鹽食物，鈉高鹽食物，第七天開場搜集第七天開場搜集24h24h尿液以丈量鈉、鉀、血管舒緩素、尿液以丈量鈉、鉀、血管舒緩素、BK-15BK-15，繼之丈量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食，繼之丈量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食( (鈉含量為鈉含量為10mmol)10mmol)又又7 7天，反復之前的方案。天，反復之前的方案。腎素活性測定：受試者臥位休憩腎素活性測定：受試者臥位休憩1 1小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過1 1小時之后，抽取血液，根據(jù)放射免小時之后，抽取血液，

20、根據(jù)放射免疫法測定血漿血管緊張素疫法測定血漿血管緊張素的濃度的濃度(37(37C ,pH 6.0)C ,pH 6.0)，即得到血漿腎素活性，即得到血漿腎素活性N=35N=35N=19N=1980.4%80.4%69.4%69.4%僅供內(nèi)部學習運用僅供內(nèi)部學習運用低腎素型：低腎素型：ATII4ng/mlATII48ng/mlATII48ng/ml19.19.沈家麒等沈家麒等, ,中華心血管病雜志中華心血管病雜志1980,8(2):103-1071980,8(2):103-107低腎素型低腎素型正常腎素型正常腎素型高腎素型高腎素型入選原發(fā)性高血壓病入選原發(fā)性高血壓病122122例，根底形狀下，抽取

21、外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素例，根底形狀下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素的濃度，可以間接的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)根底值和激發(fā)值和各項臨床資料分析比較討論各型分布及其特點。反映血漿腎素的活性，根據(jù)根底值和激發(fā)值和各項臨床資料分析比較討論各型分布及其特點。僅供內(nèi)部學習運用僅供內(nèi)部學習運用鹽敏感性高血壓的預后鹽敏感性高血壓的預后鹽敏感性高血壓的預后鹽敏感性高血壓的預后鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓m相關(guān)概念相關(guān)概念m流行病學流行病學m機制機制m臨床特點臨床特點m治療原那么治療原那么鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療 1. 1.限鹽，補鉀；降低血尿酸；限

22、鹽，補鉀；降低血尿酸； 2. 2.調(diào)理型鹽敏感性高血壓調(diào)理型鹽敏感性高血壓 利尿劑和利尿劑和CCBCCB是治療這型高血壓的首選藥物；是治療這型高血壓的首選藥物； 3. 3.非調(diào)理型鹽敏感性高血壓非調(diào)理型鹽敏感性高血壓 RAS RAS抑制劑如抑制劑如ACEIACEI和和ARBARB可以糾正這類高血壓?？梢约m正這類高血壓。 噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管內(nèi)，噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管內(nèi)，添加添加Na+ Na+ 、水分、水分、 K+ K+及及Ca2+Ca2+的排出的排出保鉀利尿劑作用于集合管中，添加保鉀利尿劑作用于集合管中，添加Na+Na+及水分的排出，但保管住及水分的排出，但保管住K+K+袢利尿劑作用于袢利尿劑作用于loop of Henle(loop of Henle(亨利亨利氏環(huán)氏環(huán)) )，添加，添加Na+ Na+ 、水分及、水分及K+K+的排出的排出血液血液鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療7.7.6 6雙盲、多中心研討雙盲、多中心研討共共19161916名高血壓患者，分別給予名高血壓患者，分別給予CCBCCB依拉地平依拉地平2.5-10mg2.5-10mg及及ACEIACEI依那普利依那普利2.5-20mg2.5-20mg降壓治療降壓治療察看兩類藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段