臨床抗生素的分類及應(yīng)用

1、臨床抗生素臨床抗生素分類及應(yīng)用分類及應(yīng)用 大同皮膚病醫(yī)院 李智華前前 言言臨床的抗菌藥新品種都是針對(duì)臨床病原菌的現(xiàn)狀而開(kāi)發(fā)。內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類和其它內(nèi)酰胺類）、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌藥等。一、青霉素類1.青霉素與青霉素青霉素與青霉素抗菌譜窄。主要用于不產(chǎn)酶的G+菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。青霉素鈉/鉀鹽血藥濃度高，較重的感染：肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，輕中度感染。芐星青霉素血藥濃度極低，預(yù)防感染：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、BE。青霉素屬苯氧青霉素，可口服，抗菌作用稍次于青霉素，敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等

2、。2、耐酶青霉素、耐酶青霉素抗菌譜窄 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡球菌所致的各種感染。對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡等青霉素敏感菌株的抗菌作用不如青霉素。難以透過(guò)血腦屏障。 抗菌作用強(qiáng)血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者用于較重感染，前者口服用于輕癥感染。其次為氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血藥濃度較低，較重的感染劑量需每日6-12g/日。3、氨基青霉素、氨基青霉素抗菌譜廣。對(duì)不產(chǎn)酶的葡球菌、鏈球菌的抗菌作用 次于青霉素，對(duì)腸球菌的作用良好，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等G-桿菌具良好的抗菌活性。膽汁中濃度高，易透過(guò)血腦屏障。主要用于上述G-桿菌、腸球菌所致

3、各種感染，包括CNS感染。氨芐西林和阿莫西林，抗菌譜與抗菌活性相似。阿莫西林對(duì)腸球菌與沙門菌屬的作用較強(qiáng)，氨芐西林對(duì)流感桿菌稍強(qiáng)。阿莫西林的殺菌作用更強(qiáng)更快；皮疹發(fā)生率低；口服生物利用度較高。 4、廣譜青霉素、廣譜青霉素抗菌譜廣，主要用于各種G-桿菌所致感染。除了對(duì)氨基青霉素敏感的細(xì)菌外，對(duì)包括綠膿在內(nèi)的各種G-桿菌均具良好的抗菌作用。對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染，以免應(yīng)用過(guò)濫。國(guó)內(nèi)主要用5種。羧基青霉素中羧芐西林抗菌作用較弱；替卡比羧芐作用強(qiáng)2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用優(yōu)于羧基青霉素。表表1 5種廣譜青霉素的抗菌作用比較種廣譜青霉素的抗菌作用比較細(xì)菌 羧芐西林

4、替卡西林 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林葡萄球菌（酶-）+ + + + +葡萄球菌（酶+）- - - - -鏈球菌 + + + + +腸球菌 - + + +G-菌 + + + + + 其中哌拉西林對(duì)G-桿菌的活性與阿洛西林、美洛西林相 似或稍強(qiáng)，在膽汁中濃度均較高。美洛西林與哌拉西林 可以通過(guò)血腦屏障。5、作用于革蘭陰性菌的青霉素、作用于革蘭陰性菌的青霉素抗菌譜窄，僅對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具良好作用，對(duì)綠膿桿菌和G+菌、厭氧菌均無(wú)效。國(guó)內(nèi)主要用美西林（mecillinam），用于腸桿菌科細(xì)菌所致的感染。藥物主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP-2），與其他青霉素作用靶位不同，因此，治療嚴(yán)重感染時(shí)可與其他青

5、霉素聯(lián)合用藥。 二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺陷者感染，與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）有協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可透過(guò)血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染，一般能安全用于小兒、老人和孕婦。多數(shù)頭孢菌素對(duì)內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，其抗菌譜對(duì)常見(jiàn)致病菌的覆蓋率高。對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微。表表2 各代頭孢菌素的抗菌譜比較各代頭孢菌素的抗菌譜比較 抗革蘭陽(yáng)性菌 抗革蘭陰性菌一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +表表3. 第一代頭孢品種的比較第一代頭孢品種的比較 品種 抗G+菌 抗G-菌 耐酶 血藥濃

6、度 蛋白結(jié)合率 腎毒性 其它頭孢噻吩 + + 中 中 中 低 頭孢噻啶 + + 不耐 高 低 明顯 CSF高頭孢氨芐 + + 較耐 低 低頭孢唑啉 + + 較耐 高 高 單用低頭孢拉定 + 較耐 高 低 低 頭孢噻吩對(duì)G+菌作用較強(qiáng)，無(wú)更突出的藥理特點(diǎn)。 頭孢噻啶腎毒性明顯已不應(yīng)用。 頭孢噻吩與頭孢唑啉在與腎毒性抗菌藥或速尿聯(lián)合用藥時(shí)，也會(huì)呈現(xiàn)腎毒性。較突出的頭孢唑啉，可用于較重的感染。頭孢拉定的抗菌作用較弱，單藥用于肺炎或皮膚軟組織、泌尿道、消化道等感染，適用于老年人、新生兒、浮腫、心功能不全、高血壓等患者。頭孢氨芐的抗菌作用與頭孢拉定相似，用于上呼吸道、下尿路、腸道感染及輕度皮膚軟組織感染

7、。二代頭孢菌素的抗菌譜比一代廣。對(duì)耐青霉素葡萄球菌等G+菌的作用稍次于一代，但對(duì)G-菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于一代，且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛（cefuroxime，西力欣）是較好的品種，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定; 幾無(wú)腎毒性；能順利透過(guò)血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安（cefotiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，難以透過(guò)血腦屏障，無(wú)更突出的藥理特點(diǎn)。三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種G-桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。表表4. 第三代頭孢主要品種比

8、較第三代頭孢主要品種比較品種 抗腸桿菌科 抗綠膿等 耐酶 排泄 其它頭孢噻肟 + + 耐 腎 肝內(nèi)代謝頭孢哌酮 + + 不耐 肝膽 出血傾向,難入CSF頭孢曲松+ + 耐 腎肝膽 T1/2長(zhǎng)，易入CSF頭孢他啶+ + 耐 腎 免疫缺陷者感染頭孢噻肟對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢， 但對(duì)綠膿桿菌的作用較差。頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬作用最強(qiáng)，對(duì)部分不 動(dòng)桿菌屬等葡萄糖不發(fā)酵G-桿菌也有一定作用。頭孢曲松（ceftriaxone）的抗菌作用介于上述兩品種之間；40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與CNS細(xì)菌感染，肝或腎功能不全者使用也較為安全。頭孢哌酮（cefoperazone）對(duì)綠膿

9、桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其它G-菌的作用不如其它第三代品種；對(duì)內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染。易引起腸道菌群紊亂。 頭孢匹胺（cefpiramide）與頭孢哌酮相類似，對(duì)綠膿桿菌的作用更優(yōu)，但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用稍差。頭孢地嗪（cefodizime）與頭孢噻肟相似，而綠膿、腸桿菌屬、陰溝桿菌、枸櫞酸桿菌、不動(dòng)桿菌、表葡、糞腸球菌等對(duì)其耐藥。具有免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用為最大特點(diǎn)，然而臨床資料尚未充分證實(shí)對(duì)免疫缺陷者感染的療效優(yōu)于其它三代品種。表表2. 各代頭孢菌素的抗菌譜比較各代頭孢菌素的抗菌譜比較 抗革蘭陽(yáng)性菌 抗革蘭陰性菌一代 + +二代 + +三代 + +四代

10、 + + 第四代頭孢菌素對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與酶的親和力更低；對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)。主要品種有頭孢吡肟（cefepime，馬斯平）和頭孢匹羅（cefpirome），用于各種嚴(yán)重的G-菌感染，包括耐三代頭孢菌素的G-菌所致感染。產(chǎn)ESBLs菌株?口服品種口服品種第一代頭孢：頭孢氨芐、頭孢拉定與頭孢羥氨芐。用于上呼吸道、下尿路和腸道等輕癥感染。第二代頭孢：頭孢克羅對(duì)G-菌作用優(yōu)于第一代頭孢；口服吸收好，血藥濃度高。 頭孢呋辛酯供口服，與靜脈用藥可組成序貫給藥方案。 頭孢丙烯的口服吸收率也較高，臨床療效總體與頭孢克羅相似。第 三 代 頭 孢 ： 頭 孢 克 肟 （第 三 代 頭 孢 ： 頭 孢 克

11、肟 （ c e f i x i m ec e f i x i m e ） 、 頭 孢 布 烯） 、 頭 孢 布 烯（ceftibutenceftibuten）、頭孢地尼，頭孢泊肟等。）、頭孢地尼，頭孢泊肟等。對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用 強(qiáng)，但葡球菌屬、腸球菌屬、綠膿、不動(dòng)桿菌屬等強(qiáng)，但葡球菌屬、腸球菌屬、綠膿、不動(dòng)桿菌屬等 均對(duì)其耐藥?？诜蘸?，半衰期長(zhǎng)，一日只需服均對(duì)其耐藥?？诜蘸?，半衰期長(zhǎng)，一日只需服 藥藥1 12 2次，其中頭孢布烯的血藥濃度較高。常用于次，其中頭孢布烯的血藥濃度較高。常用于 耐藥耐藥G G- -菌所致的呼吸道感

12、染、尿路感染、膽道感染菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染 等及三代頭孢靜脈用藥的維持治療。等及三代頭孢靜脈用藥的維持治療。三、其它三、其它內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 包括以下5組頭霉素、氧頭孢烯類、內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類單環(huán)類1. 頭霉素頭霉素頭孢西?。╟efoxitin）、頭孢美唑 （cefmetazole）和頭孢替坦（cefotetan）。頭孢西丁的抗菌譜與第二代頭孢相似，對(duì)內(nèi) 酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)部分ESBLs也較穩(wěn)定。適用 于外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的G-需氧菌感染及與厭 氧菌的混合感染，也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的 選用藥。頭孢美唑與頭孢西丁相似，抗菌作用稍 強(qiáng)，血藥濃度稍高，但難以透入

13、腦脊液。頭孢替坦 應(yīng)用較少，半衰期較長(zhǎng)。2. 氧頭孢烯類氧頭孢烯類拉氧頭孢（moxalactam,latamoxef）和氟氧頭孢（flomoxef）。均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，且對(duì)厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用；對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢因影響凝血功能可導(dǎo)致出血，故限制了臨床應(yīng)用。氟氧頭孢的血藥濃度更高，且未見(jiàn)出血傾向不良反應(yīng)。3. 內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)內(nèi)酰胺類抗生素不被酶破壞，起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。他唑巴坦的抑酶作用克拉維酸舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入CSF。阿莫西林克拉維酸（力百汀）：

14、適用于產(chǎn)酶的葡球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染。氨芐西林舒巴坦（優(yōu)力新）的抗菌譜與阿莫西林-克拉維酸相仿，二藥均有靜脈注射和口服制劑，但后者口服吸收率更高，皮疹發(fā)生率較低。頭孢哌酮舒巴坦的抗菌譜廣，頭孢哌酮的抗菌作用增強(qiáng)，但對(duì)耐頭孢哌酮綠膿桿菌的活性增強(qiáng)不明顯。對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌作用均突出，哌拉西林他唑巴坦對(duì)各種G-菌具良好作用，且對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的抗菌作用強(qiáng)，可用于包括腹腔感染和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。替卡西林克拉維酸適用于嗜麥芽窄食單胞菌 4. 碳青霉烯類碳青霉烯類表5. 碳青霉烯類品種比較 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能

15、美平 克倍寧抗G菌 + + +抗腸桿菌科 + + +抗綠膿桿菌+ + +抗厭氧菌 + + +共同特點(diǎn)為抗菌譜極廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)G+與G-菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用，但最大的特點(diǎn)為適用于多重耐藥或產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重感染、混合感染、和免疫缺陷者感染，也是產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種。帕尼培南的抗菌作用與亞胺培南相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍差，對(duì)G+菌作用較強(qiáng)，血藥濃度較高。美羅培南對(duì)G+菌的作用稍次于亞胺培南，對(duì)各種G-菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌的作用均稍優(yōu)，可靜滴，還可肌注給藥。5. 單環(huán)類單環(huán)類 氨曲南抗菌譜窄，對(duì)腸桿菌科、流感桿菌、氣單胞菌屬、淋球菌等具良好抗菌作用，但不

16、動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌和厭氧菌對(duì)本品敏感性差。對(duì)酶穩(wěn)定；可透過(guò)血腦屏障；毒性低；對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者慎用。適用于嚴(yán)重的G-菌感染，對(duì)粒細(xì)胞減少等免疫缺陷者感染可獲良好療效。四、氨基糖苷類四、氨基糖苷類細(xì)菌所產(chǎn)的乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等氨基糖苷類鈍化酶可破壞卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而新品種對(duì)鈍化酶較穩(wěn)定。阿米卡星：抗菌活性優(yōu)于卡那霉素，稍次于慶大霉素。對(duì)氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，故對(duì)慶大霉素耐藥菌株所致感染可獲良效。耳腎毒性與慶大霉素?zé)o明顯差別。奈替米星：抗菌作用與慶大霉素相似；對(duì)鈍化酶的穩(wěn)定性次于阿米卡星，故對(duì)耐慶大霉素菌株的效果不如阿米卡星。其耳、腎毒性較慶大霉素稍

17、低，用于G-桿菌（主要為耐慶大霉素菌株）感染。依替米星是國(guó)內(nèi)自主開(kāi)發(fā)的新品種，其分子結(jié)構(gòu)與奈替米星極相似，更穩(wěn)定。其抗菌作用、耳腎毒性及療效均與奈替米星相似。異帕米星的抗菌譜與阿米卡星相似。除綠膿桿菌外的大多數(shù)G-菌對(duì)異帕米星更敏感。耳腎毒性比阿米卡星稍低。主要用于G-桿菌嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其它品種包括阿米卡星耐藥菌株所致感染。五、氟喹諾酮類五、氟喹諾酮類屬化學(xué)合成藥，其抗菌譜廣，不僅對(duì)各種G-桿菌包括綠膿、不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性，而且對(duì)G+菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、弓形體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌及非典型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等細(xì)胞內(nèi)病原體均具強(qiáng)大作用。大多品種口服生物利用度高，組織分布好，可透入

18、腦脊液，適用于前列腺、骨關(guān)節(jié)、CNS感染，特別對(duì)多種病原體所致細(xì)胞內(nèi)感染和耐藥G-菌感染具良效 。環(huán)丙沙星對(duì)G-菌包括綠膿桿菌的作用較突出。諾氟沙星的血藥濃度低，僅適用于敏感菌所致的腸道、尿路及呼吸道輕度感染。左氧氟沙星抗菌作用比氧氟沙星略強(qiáng)；口服吸收率高達(dá)100；不良反應(yīng)更少。加替沙星、莫昔沙星：抗菌譜覆蓋耐青霉素肺炎球菌等耐藥菌、支原體、衣原體等胞內(nèi)病原菌、厭氧菌等；不良反應(yīng)輕；不易耐藥。氟喹諾酮類的適應(yīng)證：呼吸系感染， G-菌支氣管及肺部感染；泌尿生殖系感染；腸道感染；耐氯霉素傷寒及其它沙門菌屬感染； G-桿菌骨髓炎、關(guān)節(jié)炎； G-桿菌所致皮膚軟組織、五官與傷口感染；若MRSA仍對(duì)其敏感

19、可聯(lián)合用藥，用于不能耐受萬(wàn)古霉素的MRSA感染；沙眼衣原體、支原體等所致的呼吸道、泌尿生殖系等胞內(nèi)感染、耐藥結(jié)核桿菌和其它分支桿菌、麻風(fēng)桿菌所致感染。六、大環(huán)內(nèi)酯類六、大環(huán)內(nèi)酯類麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素和交沙霉素等相繼用于臨床，其抗菌作用都未超過(guò)紅霉素，但不良反應(yīng)減輕。阿齊霉素與克拉霉素對(duì)G+菌、某些G-菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增強(qiáng)，對(duì)厭氧球菌、脆弱類桿菌等以及支原體、衣原體的作用也優(yōu)于紅霉素；口服吸收好，組織內(nèi)濃度高；半衰期較長(zhǎng)；不良反應(yīng)低于紅霉素。用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、泌尿生殖系感染與敏感菌所致皮膚軟組織感染。克拉霉素的抗菌作用更為突出，還用于Hp感染。羅

20、紅霉素的抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，組織內(nèi)濃度高；半衰期長(zhǎng)；不良反應(yīng)低。七、多肽類七、多肽類去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的多肽類抗生素，與萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，二藥的抗菌譜、藥理毒性特點(diǎn)相同。對(duì)各種G+菌特別是MRSA與MRSE及腸球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性。有確切的耳、腎毒性，隨著純度的提高，其毒性已減低，但腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用。選用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度作個(gè)體化給藥。主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌與腸球菌感染，包括MRSA與MRSE的嚴(yán)重感染。口服可治療偽膜性腸炎。替考拉寧：分子結(jié)構(gòu)、抗菌特點(diǎn)均與萬(wàn)古霉素相似，對(duì)大多數(shù)金葡菌包括MRSA、鏈球菌、腸球菌與艱難梭菌的作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素；對(duì)凝固酶陰性的

21、表皮葡的作用較萬(wàn)古霉素略差。其組織分布好，半衰期47h，但難以透入CSF，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥。主要不良反應(yīng)：局部疼痛、皮疹和暫時(shí)性肝功能異常，而耳腎毒性少見(jiàn)。臨床可用于嚴(yán)重的G+菌感染，適用于不能耐受萬(wàn)古霉素的患者的耐藥菌株如MRSA、腸球菌感染及其青霉素過(guò)敏者陽(yáng)性菌感染與偽膜性腸炎。八、磷霉素八、磷霉素主要特點(diǎn)：（1）抗菌譜廣，屬繁殖期殺菌劑。對(duì)大 多數(shù)G+菌、 G-菌包括MRSA、綠膿桿菌均有作用， 但殺菌作用不強(qiáng)。（2）與其他抗生素?zé)o明顯交叉耐 藥及交叉過(guò)敏；組織分布好，能透入各種組織與體 液包括腦脊液中。（3）不良反應(yīng)以消化道為主，腹 瀉等發(fā)生率較高，但反應(yīng)輕。主要用于敏感菌所致的輕中度感染，如尿路、腸 道、皮膚、呼吸道感染等。與-內(nèi)酰胺類、氨基苷 類、萬(wàn)古等聯(lián)合時(shí)，可用于相應(yīng)耐藥菌感染。也常 用于病原菌不明的需氧菌感染、肝腎功能不全者的 敏感菌感染等。九、硝基咪唑類九、硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑的共同特點(diǎn)：（1）對(duì)多種厭氧菌包括脆弱類桿菌、Hp具良好的抗菌作用，僅不產(chǎn)芽孢的G+桿菌耐藥，對(duì)所有的需氧