創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

1、神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。（一）適用對(duì)象。 第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（icd-10：s06.501） 行硬腦膜下血腫清除術(shù)（icd-9cm-3：01.3101）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)神經(jīng)外科分冊(cè)（中（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)（趙繼（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較）病史：一般都有

3、外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；狀態(tài)； （2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；深；較少出現(xiàn)中間清醒期； （3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（體征變化明顯（cushings反應(yīng)）；反應(yīng)）；神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨

4、床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 （4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；直、病理性呼吸等癥狀； （5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ)。和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ)。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨

5、床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 2.輔助檢查：輔助檢查： （1）頭顱）頭顱ct掃描掃描(帶骨窗像帶骨窗像)：是診斷的主：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影； （2）頭顱）頭顱x線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。與血腫部位不一致。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南

6、-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)神經(jīng)外科分冊(cè)（中（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)（趙繼（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性

7、急性硬腦膜下血腫診斷手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：除術(shù)： （1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽(yáng)性障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽(yáng)性體征、再昏迷。體征、再昏迷。 （2）ct掃描提示腦受壓明顯，大腦中線掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位移位5mm； （3）幕上血腫量）幕上血腫量30ml或幕下血腫量或幕下血腫量10ml。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依

8、據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。天。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）進(jìn)入路

9、徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷符合icd-10：s06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心電

10、圖、胸部x線平片； （4）頭顱ct掃描(含骨窗像)。 2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目： （1）頸部ct掃描、x線平片。 （2）腹部b超，心肺功能評(píng)估。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （八）手

11、術(shù)日為入院當(dāng)天。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。 4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。 5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （九）術(shù)后住院恢復(fù)（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱ct了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。 2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部ct（加骨窗像）、

12、胸腹部x線平片或ct，腹部b超。 3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。 4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。 5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。 2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。 3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （十一）變異及原因分析。（十一）變