全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙(systemic inflammatory response syndrome)第一節(jié)、概述    首先讓同學(xué)們明確“全身炎癥反應(yīng)綜合征”不同于病理學(xué)中所講的“炎癥”。圖 11-1 炎癥的局部表現(xiàn)特點(diǎn)圖 11-2 炎癥的轉(zhuǎn)歸    采用上述圖示回顧“炎癥”的局部表現(xiàn)特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸，并引出問(wèn)題：急性炎癥蔓延擴(kuò)散可能出現(xiàn)什么后果？    列舉一個(gè)“急性炎癥蔓延擴(kuò)散”的典型病例：    女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（III度占60%），并

2、有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開(kāi)、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿 桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，直至死亡。該患者為什么死亡？    根據(jù)患者的病史，因創(chuàng)面發(fā)生綠膿桿菌感染出現(xiàn)血壓下降、少尿甚至死亡，說(shuō)明創(chuàng)面的感染通過(guò)血道蔓延形成敗血癥，繼而發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征而死亡。    1. 敗血癥（sepsis）    指病原微生物從局部病灶入血后

3、，不僅沒(méi)有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀。    2. 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）    在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無(wú)功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。    3. 全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) &#

4、160;  指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。     結(jié)合前面的病例講述由感染引起敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)展過(guò)程。那么感染、敗血癥和SIRS之間是怎樣的關(guān)系？圖 11-3 感染、敗血癥和SIRS的關(guān)系    用以上圖示闡明感染、敗血癥和SIRS三者之間的關(guān)系。感染因素可引起SIRS，非感染因素也引起SIRS，敗血癥是指由感染引起的SIRS。4. 1991年ACCP/SCCM（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）

5、公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)    凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為SIRS。那么，臨床有許多疾病都符合該標(biāo)準(zhǔn)，即使是普通的感冒發(fā)熱也可能診斷為SIRS，這就提醒大家千萬(wàn)不要大意，許多疾病都可能出現(xiàn)SIRS，并且向MODS惡性發(fā)展。    主要臨床特征：    （1）持續(xù)高代謝 ：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等 。    （2）高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) ：高心輸出量、低外周血管阻力 。    （3）過(guò)度的炎癥反應(yīng)：除

6、全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控性釋放。     5. SIRS的分期    從病因作用于機(jī)體，到SIRS出現(xiàn)，再發(fā)展到MODS，是一個(gè)有規(guī)律的發(fā)病過(guò)程。典型的SIRS的發(fā)病通常經(jīng)過(guò)以下三期：    (1) 局限性炎癥反應(yīng)階段    嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染能使血液和組織中的炎癥細(xì)胞活化，趨化并聚集在受損組織部位,釋放炎癥介質(zhì)。上述適量的生物活性物質(zhì)在損傷局部殺死細(xì)菌，中和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織恢復(fù)，發(fā)揮有益的作用。    (

7、2) 有限性全身炎癥反應(yīng)階段    如果創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素作用強(qiáng)烈或持久，在局限性炎癥反應(yīng)階段啟動(dòng)的局部炎癥反應(yīng)不足以將致炎因素清除，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控。為了防止炎癥失控對(duì)機(jī)體造成損害，在促炎介質(zhì)增多的同時(shí)，體內(nèi)還有許多抗炎介質(zhì)和天然抑制物參與了炎癥過(guò)程。此階段，促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)，故為“有限性”的全身炎癥階段。    (3) SIRS/CARS失衡階段    創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，抗炎介質(zhì)釋放過(guò)量，則引起免疫功能的抑制及對(duì)感染的易感性增高，導(dǎo)致代償性抗炎反應(yīng)綜合

8、征（即compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）。SIRS與CARS是對(duì)立統(tǒng)一的，兩者保持平衡則內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。SIRS過(guò)強(qiáng)則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，局部組織及遠(yuǎn)隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODS；或是由于CARS過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致全身免疫功能嚴(yán)重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS。二者均為SIRS/CARS失衡的嚴(yán)重后果。    用下圖小結(jié)SIRS三期的特點(diǎn)。圖11-4 SIRS的分期第二節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征一、病因 圖11-5 SIRS的病因   

9、; （一）感染性因素    70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見(jiàn)繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見(jiàn)的原因，主要發(fā)生在老年人。2003年春夏之交流行的SARS病毒也可以導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。有些患者在SIRS發(fā)生后，有全身感染表現(xiàn)，但找不到感染灶，血培養(yǎng)陰性，這稱為“非菌血癥性臨床敗血癥（non-bacteremic clinical sepsis），可能是由腸源性內(nèi)毒素血癥或炎癥介質(zhì)所引起。    （二）非感染性因素    嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面

10、積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測(cè)不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。二、始動(dòng)環(huán)節(jié)    1. 內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用圖 11-6 內(nèi)毒素啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)綜合征    臨床上發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌感染使用抗革蘭陰性菌的抗生素療效不佳。有些MODS病人雖有敗血癥的癥狀，但細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，而且尸體解剖也常常沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染灶，這使人們開(kāi)始注意到細(xì)菌產(chǎn)物的作用，近年研究得較多的是內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS

11、進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide binding protein, LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過(guò)與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)。    2. 器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時(shí)重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成組

12、織損傷。    3. 腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位圖 11-7 腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位    有些SIRS患者沒(méi)有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的濾過(guò)滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致 SIRS的發(fā)生和發(fā)展。三、發(fā)病機(jī)制    （一）炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血

13、    1炎癥細(xì)胞活化    炎癥細(xì)胞包括：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒的變化以及細(xì)胞表面表達(dá)黏附分子，這個(gè)過(guò)程稱為炎癥細(xì)胞激活（activation of inflammatory cells）。    2炎癥介質(zhì)泛濫    炎癥細(xì)胞激活后會(huì)釋放炎癥介質(zhì)。什么是炎癥介質(zhì)？在炎癥過(guò)程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammator

14、y mediators)。炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：來(lái)源于細(xì)胞和血漿； 通過(guò)受體介導(dǎo)發(fā)揮作用； 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)； 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞； 有潛在的致?lián)p傷能力。炎癥介質(zhì)按其來(lái)源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。首先介紹細(xì)胞因子這一大類炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)的分類    （1）細(xì)胞因子泛濫    什么是細(xì)胞因子？細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。其特點(diǎn)是：細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；主要由免疫細(xì)胞分泌；

15、通過(guò)靶細(xì)胞上的高親合性受體作用。細(xì)胞因子按其功能分為：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 家族、趨化因子等。目前研究最多和最清楚的是腫瘤壞死因子(TNF-)。    1）腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-)    簡(jiǎn)單介紹TNF-的發(fā)現(xiàn)： P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（ 1900）； W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療；Shear 從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（ 1944 ）；G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過(guò)誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性

16、壞死；O´Malley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo)； 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF)。    TNF-是參與SIRS和MODS最重要的炎癥介質(zhì)，其細(xì)胞來(lái)源極為廣泛，包括各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。TNF-通過(guò)誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死，那么它在SIRS中發(fā)揮怎樣的功能？    TNF-的功能： 啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)； 參與組織細(xì)胞損傷； 參與創(chuàng)傷后的高代謝； 激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。圖 11-8 TNF

17、-啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)    通過(guò)以上信號(hào)通路，TNF-促進(jìn)IL-1、IL-6、IL-8、血小板活化因子（platelet activating factor, PAF）、白三烯（leukotrienes）等多種促炎介質(zhì)的生成；促進(jìn)NO釋放引起低血壓；增加黏附分子的表達(dá)而促進(jìn)細(xì)胞間黏附。圖 11-9 TNF-參與組織細(xì)胞損傷    通過(guò)以上信號(hào)通路，TNF-激活磷脂酶A2，從而導(dǎo)致花生四烯酸的代謝產(chǎn)物和活性氧增多，損傷組織細(xì)胞。    2）白介素1（interleukin 1,IL-1) &#

18、160;  IL-1主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，此外還有廣泛的細(xì)胞來(lái)源。根據(jù)IL-1等電點(diǎn)（PI）的不同將其分為兩類，PI 5.0左右的稱為IL-1，PI 7.0左右的稱為IL-1。IL-1前體（ProIL-1）為31 kDa，通過(guò)蛋白水解酶裂解形成成熟的IL-1分子（如下圖所示）。它亦具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，是引起發(fā)熱的主要內(nèi)生致熱原，可通過(guò)激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)。圖11-10 IL-1的產(chǎn)生    3）干擾素（interferon, IFN）：1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 ；單核細(xì)胞分泌 IFN

19、 a，成纖維細(xì)胞分泌 IFN b，它們可以抑制病毒復(fù)制，抑制細(xì)胞增生，參與免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤； 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN g ( II 型)，IFN g在激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等方面發(fā)揮重要作用。    4）其他的細(xì)胞因子        小結(jié)細(xì)胞因子泛濫的機(jī)制圖11-11 LPS導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫圖11-12 脂類炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用    組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和P

20、GI2可以擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞的功能，因此是重要的抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；白三烯類LTs的主要作用有：活化PMN和使平滑肌收縮，其中LTB4的作用以前者為主，LTC4和LTD4的作用以后者為主。    除了花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)也是一種很強(qiáng)的脂類炎癥介質(zhì)，具有活化血小板，引起血小板黏附、聚集及釋放組胺等作用；活化PMN和單核-巨噬細(xì)胞，使其分泌細(xì)胞因子；活化內(nèi)皮細(xì)胞，使其表達(dá)黏附分子。    （3）粘附分

21、子類表達(dá)增多圖11-13 中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制    炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過(guò)程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先到達(dá)損傷部位的炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包括整合素、選擇素和免疫球蛋白三個(gè)家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。    （4）氧自由基與NO圖11-14 活性氧的產(chǎn)生    回顧第七章中黃嘌呤氧化酶的增多和白細(xì)胞呼吸爆發(fā)產(chǎn)生氧自由基。氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有成份，從而損

22、傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參與多種細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。自由基可上調(diào)與炎癥反應(yīng)有關(guān)的多種基因從而引起或（和）放大炎癥反應(yīng)，如促進(jìn)黏附分子、IL-8及TNF-的表達(dá)。    （5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化圖11-15 補(bǔ)體的激活和作用    組織損傷可以激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5a，C3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸爆發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。組胺是一種很強(qiáng)的舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通

23、透性，造成血管損害。組織損傷時(shí)，內(nèi)、外源凝血途徑均被激活，產(chǎn)生大量的凝血酶，使凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不斷擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)    在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多的同時(shí)，機(jī)體的抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。機(jī)體內(nèi)主要的抗炎介質(zhì)如下表。    適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過(guò)量釋放，則引起免疫功能降低及對(duì)感染的易感性，即CARS。體內(nèi)的炎

24、癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)則表現(xiàn)為CARS。無(wú)論是SIRS還是CARS，都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。第三節(jié) 多器官功能障礙一、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過(guò)程    Tilney(1973)sequential system failure(序貫性系統(tǒng)衰竭）    Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF）    Border(1976) multiple sys

25、tem organ failure （MSOF）    Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 MODS®    ACCP/SCCM (1991) MOF     在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)的病人，原先健全的器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高的死亡率。這一種新的臨床綜合征引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”這一名詞過(guò)于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，未反映衰竭以前的狀態(tài)。19

26、91年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)大會(huì)，將“多器官衰竭”這一術(shù)語(yǔ)改為“多器官功能障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國(guó)際休克會(huì)議，對(duì)MODS和SIRS之間的關(guān)系進(jìn)行了爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個(gè)過(guò)程，MODS是它的結(jié)局, MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。二、MODS的分型圖11-16 MODS的分型    5天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個(gè)器官衰竭高峰，這稱為雙相遲發(fā)型（二次打擊型），可能的原因是機(jī)體異常反應(yīng)。2天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但336小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，患者在短期

27、內(nèi)恢復(fù)或死亡。而部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷因素作用下出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰后，1單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后12    MODS與其它器官衰竭的區(qū)別：MODS患者發(fā)病前器官功能良好；衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔； MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高； 除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。三、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖 11-17 MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率    MODS發(fā)生過(guò)程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其

28、次是肝， 結(jié)合下表說(shuō)明MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系    （一）肺功能不全    發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS    進(jìn)行性呼吸困難和紫紺    PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上    為什么肺臟容易受累？肺是全身靜脈回流的主要濾器，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。創(chuàng)傷或感染時(shí)的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活

29、肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，一方面，這些效應(yīng)細(xì)胞可以通過(guò)在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對(duì)肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。    （二）肝功能不全    出現(xiàn)黃疸或肝功能不全    血清總膽紅素>34.2mol/L    ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上    肝臟容易受累的原因有：創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少

30、，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞的能量代謝；各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過(guò)肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對(duì)肝細(xì)胞的損害。    （三）腎功能不全    MODS時(shí)腎功能障礙表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，血漿肌酐持續(xù)高于177 mol/L（2 mg/dl），尿素氮大于18 mmol/L （50 mg/ml）。腎損傷的機(jī)制是：休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；循環(huán)

31、中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。    （四）胃腸道功能不全    創(chuàng)傷、休克、燒傷和全身性感染時(shí)胃腸血管收縮使黏膜缺血缺氧，發(fā)生胃腸黏膜糜爛和淺表潰瘍，稱為應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)腸缺血缺氧導(dǎo)致腸黏膜的變性、壞死或通透性增高，細(xì)菌移位或內(nèi)毒素入血，加重MODS。    （五）心功能不全    表現(xiàn)為突然發(fā)生低血壓，心指數(shù)<2L/min.m2，對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)。    （六）凝血系統(tǒng)功能障礙&

32、#160;   據(jù)統(tǒng)計(jì)，MODS死亡病例中82%有凝血系統(tǒng)功能障，表現(xiàn)為：血小板<50×109/L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上；纖維蛋白原<200mg/dl；血中出現(xiàn)FDP。    （七）免疫系統(tǒng)功能障礙    MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活    MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)    （八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙    蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多。    （九）代謝障礙    高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡    組織氧債增大：機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測(cè)氧耗量之差稱為氧債。