頸動(dòng)脈體瘤中西醫(yī)結(jié)合治療

1、頸動(dòng)脈體瘤中西醫(yī)結(jié)合治療摘要筆者通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈體瘤病因、臨床特征的總結(jié)及臨 床觀察，探討中西醫(yī)結(jié)合治療該病的有效途徑。西醫(yī)予行頸 動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)及其分支, 避免周?chē)M織損傷；中醫(yī)圍術(shù)期應(yīng)用健脾益氣、化痰通絡(luò)散 結(jié)合中藥干預(yù)治療，以降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，并 對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪觀察。本研究患者術(shù)后無(wú)偏癱失語(yǔ)、 面癱、聲音嘶啞等表現(xiàn)，隨訪3個(gè)月近期療效良好。綜上所 述，中西醫(yī)結(jié)合治療頸動(dòng)脈體瘤可以提高手術(shù)療效，減少并 發(fā)癥發(fā)生。關(guān)鍵詞頸動(dòng)脈體瘤；中西醫(yī)結(jié)合；圍術(shù)期 中圖分類號(hào)r739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210 ( 2011 ) 11 (

2、a ) -123-03curative effect observation on combined traditionalchinese medicine and western medicine in the treatment of carotid body tumorliu jiqian, li guangzong*, shang xianrong, cao jianchun, jin xiao, cao gang, huang qiang, wang jiting, zheng shuo, li peng, zhang fanfan, an liyun, gu hanchengdep

3、artment of vascular surgery, dongfang hospital affiliated to beijing university of chinese medicine, beijing 100078, chinaabstract according to summarizing etiology, clinical characteristics of carotid body tumor, the authors try to find an effective way to treat carotid body tumor by combined tradi

4、tional chinese medicine and western medicine treatment. patients are given carotid body tumor resection in western medicine treatment, intraoperative care to protect the carotid artery, cranial nerve and its branches, to avoid injury of surrounding tissue; the authors try to reduce the risk of surge

5、ry, postoperative complications by chinese medicine intervention such as invigorating spleen and replenishing qi, eliminating phlegm and freeing channels in perioperative period in order to reduce the risk and complication, and follow up and observe the clinical effect of patients in 3 mouths after

6、surgery, patients had good effect with followed up for 3 months without hemiplegia aphasia, facial paralysis, hoarseness and other symptoms. from the above, combined traditional chinese medicine and western medicine treatment in the treatment of carotid body tumor can improve the surgery efficacy an

7、d reducethe complications.key words carotid body tumor; combined traditionalchinese medicine and western medicine; perioperative頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor , cbt )是化學(xué)感受器腫瘤，其發(fā)病率不高，臨床少見(jiàn)，多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅見(jiàn)頸 部腫塊，生長(zhǎng)速度慢，伴有有壓迫、咽部異物感。由于此病 不多見(jiàn)，因此易發(fā)生誤診。我科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療頸 動(dòng)脈體瘤，取得了滿意療效，現(xiàn)結(jié)合病例報(bào)道如下:1資料與方法 1.1臨床資料患者，女，54歲，吉林白山人，5

8、年前右側(cè)頸部頜下區(qū)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性包塊，大小約4.0 cmx50 cm ,無(wú)不適感，給予 抗感染等治療，包塊無(wú)縮小，因無(wú)不適感未予處理。6個(gè)月 前患者自覺(jué)右側(cè)頸部頜下區(qū)腫脹不適，咽部自覺(jué)異物感，無(wú) 嗆咳，無(wú)聲音嘶啞等癥狀，曾前往多家醫(yī)院診治均未明確診 斷。3個(gè)月前在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中因 腫物岀血過(guò)多而終止手術(shù)。2周前在北京某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，通過(guò)ct、b超等檢查考慮為頸動(dòng)脈體瘤，后來(lái) 我科就診。查體：患者神清，痛苦面容，精神郁悶緊張，面 色萎黃，食欲不振，右頸頸部頜下區(qū)、胸鎖乳突肌前緣可見(jiàn) 長(zhǎng)約5 cm橫向手術(shù)瘢痕，皮膚隆起，局部無(wú)紅腫熱痛,可觸及6 cmx5 cmx5 c

9、m大小的包塊，可聞及血管雜音，觸 及明顯動(dòng)脈搏動(dòng)感，根部較深，質(zhì)地較硬，邊界尚清楚，張 口正常，舌質(zhì)淡，苔白而厚膩，脈細(xì)數(shù)而弦滑，以“瘻瘤”、“右 頸部包塊（頸動(dòng)脈體瘤）”收入我科。局部彩色多普勒b超 提示：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處周?chē)梢?jiàn)6 cmx4 cmx4 cm大小 腫物，回聲均勻，右頸總動(dòng)脈膨大處及右頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈部 分包繞其中，腫塊內(nèi)血流豐富，為低流速動(dòng)脈血流，右頸部 腫物（頸動(dòng)脈體瘤）b強(qiáng)化ct顯示右頸內(nèi)、外動(dòng)脈夾角變寬， 呈弧形分離，與腫物形成抱球狀，腫物與頸動(dòng)脈關(guān)系密切， 血供豐富，初步診斷為頸動(dòng)脈體瘤，見(jiàn)圖1、2o1.2治療方法我科組織病例討論，對(duì)如下幾方面進(jìn)行評(píng)估：腫瘤累及頸動(dòng)脈

10、的范圍、程度；腦血管是否存在畸形；對(duì)側(cè)腦血管代 償能力。經(jīng)討論認(rèn)為：該患者腫瘤較大，上界可達(dá)顱底，如 術(shù)中阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，則斷端過(guò)短，動(dòng)脈吻合困難；且腫瘤血 運(yùn)非常豐富，原手術(shù)瘢痕粘連嚴(yán)重，完整分離瘤體的難度大, 術(shù)中出現(xiàn)大出血及偏癱的幾率較高。因此，擬定在采用圍術(shù) 期中藥干預(yù)治療的方法，即術(shù)前應(yīng)用“健脾益氣”中藥，以提 高willis環(huán)的代償能力,術(shù)后予“益氣養(yǎng)血”中藥促進(jìn)術(shù)后恢 復(fù)。本患者診查：神清，痛苦面容，精神郁悶緊張，面色萎 黃，食欲不振，右頸部動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)手，力量弦勁，腫塊大如 半個(gè)雞蛋，質(zhì)稍硬，舌質(zhì)淡，苔白而厚膩，脈細(xì)數(shù)而弦滑。 病機(jī)為邪毒留滯、絡(luò)脈不通、損傷脈絡(luò)，中醫(yī)辨證屬脾氣虧虛

11、、痰瘀阻絡(luò)，術(shù)前治以扶正祛邪，阻斷邪毒對(duì)脈絡(luò)的進(jìn)一 步損害及傳遍，同時(shí)配合以蟲(chóng)類藥物善于攻竄的特性，除絡(luò)中之痼疾，治法培補(bǔ)脾土，活血化痰軟堅(jiān)。方用參苓白術(shù)散加減：茯苓、黨參、澤瀉、夏枯草各15 g,白術(shù)、白芍、川 茸各10g ,海藻、昆布、制甲片各9 g ,水蛭、虻蟲(chóng)各6 g , 水煎服，日i劑，共7劑。7 d后術(shù)前復(fù)診時(shí)精神好轉(zhuǎn)，訴其欲增強(qiáng)，查：右頸部腫塊縮小為約5.5 cmx4.0 cmx4.5 cmo腫塊質(zhì)變軟，搏動(dòng)力減弱，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，舌淡苔白膩，脈細(xì) 數(shù)。在進(jìn)行了上述充分的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備后，第8天全麻下 行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤周界無(wú)明顯包膜和邊界，術(shù)區(qū)斑 痕粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系消失，腫

12、瘤呈紅棕色，騎跨在頸總動(dòng) 脈分叉部，與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈外膜粘連緊密，頸外動(dòng)脈 被包裹；腫瘤約5.5 cmx4.0 cmx4.5 cm大小，周?chē)\(yùn)較豐富，很多伴行的小動(dòng)、靜脈從瘤體縱形穿過(guò)，頸內(nèi)動(dòng)脈移 位、受壓變細(xì)。在完整保留頸內(nèi)動(dòng)脈的前提下將腫物完整切 除，術(shù)中出血約2 000 ml，術(shù)中利用自體血回輸以減少失血。 標(biāo)本送病理，術(shù)后病理報(bào)告：右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤（病理號(hào)：東 方醫(yī)院28xxx b術(shù)后予嚴(yán)格支持治療及護(hù)理，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后2 d ,患者便可下地活動(dòng)。診查：神清，精神弱，面色 萎黃，納差，右頸部動(dòng)脈搏動(dòng)可，腫塊已切除，舌質(zhì)淡，苔 白而厚膩，脈細(xì)數(shù)而弦滑。中醫(yī)辨證屬氣血虧

13、虛、脈絡(luò)失養(yǎng), 治以益氣養(yǎng)血為主，以阿膠、龜板、紫河車(chē)等血肉有情之品 以補(bǔ)養(yǎng)精血，使得脈道充盈，使水谷精微之氣旺盛，推動(dòng)營(yíng)血在脈管中運(yùn)行。佐以辛香通絡(luò)，外科精要言氣血聞 香則行，聞臭則逆”。方用四君子湯加減：茯苓、黨參、白術(shù)、 桂枝各15 g ,阿膠、龜板、紫河車(chē)各25 g ,桑枝、元胡各 10g ,檀香3g ,水煎服，日丨劑，共6劑。6 d后復(fù)診右頸部切口愈合良好，給予拆線后患者康復(fù)出院，術(shù)后無(wú)偏癱失 語(yǔ)、面癱、聲音嘶啞等并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月，情況良好，無(wú) 復(fù)發(fā)。2討論cbt較少見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，多以頸部包塊就診，誤診率高。 筆者根據(jù)該病例參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的病因、 中西醫(yī)結(jié)合診療方法

14、等方面進(jìn)行總結(jié)歸納。2.1病因及好發(fā)因素cbt發(fā)病率較低，發(fā)病原因不明，高原居民長(zhǎng)期慢性缺 氧可能與本病發(fā)生有關(guān)口。好發(fā)于中青年，平均年齡約35 歲，男女比例約為1:2，一般為單發(fā)，雙側(cè)發(fā)病占5%20% ,也可為多中心源性。2.2臨床表現(xiàn)cbt多首先表現(xiàn)為下頜角處無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，觸 壓包塊可感受到與脈率一致的搏動(dòng)感。最典型體征為fantaine征：下頜角處腫物附著于頸總動(dòng)脈分叉處，可左右 移動(dòng)，但不能上下移動(dòng)，聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音。腫塊較大 時(shí)，壓迫、推移腫物時(shí)可聞及血管搏動(dòng)和雜音2。壓迫迷走 神經(jīng)引起聲音嘶啞、嗆咳癥狀；交感神經(jīng)受壓引起horner's 征；舌下神經(jīng)受壓，患側(cè)舌

15、肌萎縮及舌活動(dòng)受限等3。2.3診斷方法cbt的發(fā)生率不高，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)典型臨床表現(xiàn)，故容易誤診，誤診率達(dá)36.9%4o當(dāng)聞及下頜角下方頸總動(dòng)脈分 叉處有腫塊，伴有搏動(dòng)、震顫和雜音，考慮為cbt時(shí)應(yīng)作 進(jìn)一步檢查，了解腫塊的密度并判斷附近骨質(zhì)有無(wú)破壞，并 被公認(rèn)是cbt診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。張練平5曾報(bào)道dsa在了解 瘤體與血管壁關(guān)系、顯示瘤體的動(dòng)脈滋養(yǎng)、willis環(huán)狀況、 評(píng)價(jià)患者腦血管側(cè)支循環(huán)等方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。馬中 等認(rèn)為磁共振血管造影技術(shù)（mra ）在某種程度上可逐步 取代傳統(tǒng)dsao觀察腫塊侵犯顱底的程度目前數(shù)字減影血管造影（dsa）2.4治療方法cbt目前還主要選擇手術(shù)治療，其方法包

16、括：?jiǎn)渭兪?術(shù)剝離腫瘤，適用于腫瘤尚未完全包裹頸動(dòng)脈，單純手術(shù)完整切除腫瘤。腫瘤及其包裹的頸外動(dòng)脈同時(shí)切除7，適用 于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈未被完全包裹，通過(guò)切斷頸外動(dòng)脈， 于動(dòng)脈外膜下將腫瘤切除。腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)切除，應(yīng) 用人造血管替代物修復(fù)頸內(nèi)動(dòng)脈。腫瘤晚期，無(wú)手術(shù)適應(yīng) 證，只有輔助性放射治療，延長(zhǎng)生存期。3中醫(yī)學(xué)對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的認(rèn)識(shí) 3.1病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)并無(wú)cbt之病名,可散見(jiàn)于“絡(luò)病據(jù)病”、“瘻瘤”等病范疇。頭頸部為少陽(yáng)經(jīng)循行之線路，今為外邪所干, 七情所擾，痰濁留阻而致肝木失其條達(dá)，木不疏土而反乘脾, 脾土運(yùn)化失職，水濕不能運(yùn)行而腫作?！敖j(luò)脈不通”毒損脈絡(luò)”為cbt主要病機(jī)，cbt起病大

17、多隱匿，外邪乘虛入于經(jīng)絡(luò)，伏邪逆攻入頸部脈絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)開(kāi) 闔失職，筋脈失養(yǎng)發(fā)病，素問(wèn)百病始生曰是故虛邪 之中人也，始于皮膚留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之 時(shí)，痛于肌肉，其痛之時(shí)息，大經(jīng)乃代。留而不去，傳舍于 經(jīng)稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈”。3.2圍術(shù)期中醫(yī)治療術(shù)前以扶正祛邪為主，絡(luò)脈不通，邪毒留滯，損傷脈絡(luò),術(shù)前治療時(shí)首重扶正祛邪，阻斷邪毒對(duì)脈絡(luò)的進(jìn)一步損害及 傳遍，久病之絡(luò)，瘀滯難消，佐以蟲(chóng)類藥物攻竄之性，除絡(luò)中之痼疾。術(shù)后以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為主，所謂“氣不足，難于發(fā) 起透托；血不足，難于生肌收口?！彼貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論 云:腎亍不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味，術(shù)后常以 阿膠、龜板、

18、紫河車(chē)等血肉有情之品以補(bǔ)養(yǎng)精血，使得脈道 充盈，使水谷精微之氣旺盛，推動(dòng)營(yíng)血在脈管中運(yùn)行”。根據(jù)內(nèi)經(jīng)“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”及素問(wèn)舉痛論 “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客 于脈外則血少，客于脈中，則氣不通”等理論，此例患者為血 脈疾患，脾胃虛弱，故先培補(bǔ)脾氣使水谷精微之氣旺盛，推 動(dòng)營(yíng)血在脈管中運(yùn)行，術(shù)后益氣養(yǎng)血通絡(luò)，辛香通絡(luò)，氣機(jī) 通調(diào)則血脈流暢，而郁滯自消，傷口易于愈合。4結(jié)論通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合圍術(shù)期干預(yù)、cbt切除術(shù)，成功為此例 cbt患者實(shí)施了手術(shù)治療，切除了折磨患者5年余的腫瘤, 并完好保存了患者的重要血管和神經(jīng)。近年來(lái)，雖然對(duì)cbt的研究取得了一些進(jìn)展，但還存在著一些問(wèn)題：較側(cè)重于cbt腫塊消退的研究，對(duì)中西醫(yī) 結(jié)合圍術(shù)期的研究較少。臨床研究仍然以活血化瘀、化痰等方面人手，以補(bǔ)虛方藥為基礎(chǔ)的研究較少。臨床研究相對(duì)較多，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，大規(guī)模隨機(jī)、雙盲的臨床研究較少。預(yù)防性研究尚處于起始階段，如何發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，將cbt的治療由手術(shù)切除向預(yù)防cbt的發(fā)生、發(fā)展 轉(zhuǎn)移是今后應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行的課題。參考文獻(xiàn)1 knight tt, gonzalez ja, rary jm, et al.currentconcepts for the surgical ma